Transient Ischaemic Attack (TIA)

        จากการศึกษาล่าสุดเมื่อ ค.ศ. 2015 โรคระบบประสาทเป็นสาเหตุสำคัญอันดับแรกของ
ความทุพพลภาพของมนุษย์ทั่วโลก และโรคหลอดเลือดแดงสมองพิการหรือ “สโตรค” มาเป็นอันดับแรก 
ในบรรดาโรคระบบประสาททั้งหมด

        สมองบางส่วนขาดเลือดชั่วครู่ (TIA) มีผลให้ร่างกายส่วนหนึ่งส่วนใด เช่น แขนหรือขาซีกเดียว
อ่อนแรงหรือชา หรือสายตาข้างเดียวมืดไป ส่วนมากระยะเวลาที่เกิดอาการไม่เกิน 15 ถึง 20 นาทีแต่อาจจะ
เป็นอยู่ได้ถึงหนึ่งวันแล้วหายเป็นปกติ ถือว่าเป็นลางบอกเหตุร้าย จนถึงขนาดที่ประสาทแพทย์บางคนเปรียบ
สมองดังหัวใจ มีอาการ “สมองล้ม” (Brain attack) ก็คล้ายกับอาการหัวใจล้ม (Heart attack)  ผู้ป่วยที่มี TIA
หนึ่งในสามคนจะมีสโตรคที่สมบูรณ์ (Completed stroke) โดยในผู้ป่วยร้อยละ 20 เกิดขึ้นภายในหนึ่งเดือน
และร้อยละ 50 ภายในหนึ่งปี

        ทำไมจึงเกิด TIA เป็นเรื่องที่แพทย์สนใจกันมานานดึกดำบรรพ์ตั้งแต่สมัยฮิปโปเครติส
(Hippocrates, 460-370 BC) แล้ว                                                                           

        การเชื่อว่าหลอดเลือดแดงหดเกร็ง (vasospasm) เป็นสาเหตุ เป็นที่ยอมรับกันอยู่เป็นเวลานาน
จนกลางคริสต์ศตวรรษที่ 20 ที่ผ่านมา ประสาทวิทยาที่เกี่ยวกับโรคหลอดเลือดสมองเจริญก้าวหน้ามาก
โดยเฉพาะในสหรัฐอเมริกา ที่เมืองบอสตัน (Boston) มลรัฐแมสซาชูเซตส์ (Massachusetts) เพียงเมืองเดียว
มีกลุ่มศาสตราจารย์นายแพทย์เรย์มอนด์ อดัมส์ (Raymond Adams, ค.ศ. 1900-1997) และกลุ่มศาสตราจารย์
นายแพทย์เดริค เดนนี-บราวน์ (Derek Denny-Brown, ค.ศ. 1901-1981) ชาวนิวซีแลนด์ที่ไปเติบโต
ทางวิชาการที่สถาบันประสาทวิทยาแห่งชาติที่ลอนดอน (Queen’s Square) แล้วได้รับเชิญข้ามทวีปไปรับตำแหน่ง
ศาสตราจารย์ที่ฮาร์วาร์ด (Harvard)  ทั้งสองกลุ่มต่างก็ให้ความสนใจในเรื่องนี้  ในความเห็นของผู้เขียนเฉพาะ
ในเรื่อง TIA เดนนี-บราวน์โชคไม่ดีมีลูกน้องประสาทแพทย์นักวิจัยหนุ่มชาวอเมริกันที่ผู้เขียนรู้จักดีพาเขว
ไปทางทฤษฎีพลังไหลเวียนเลือด (Haemodynamic theory) ในขณะที่เรย์ อดัมส์ มีนายแพทย์ชาร์ลส์ มิลเลอร์
ฟิชเชอร์ (Charles Miller-Fisher, ค.ศ. 1913-2012) ประสาทแพทย์ชาวแคนาดาที่ย้ายมาอยู่บอสตัน
สังเกตเห็นสิ่งหลุดลอยอุดหลอดเลือดแดง (embolus) ที่จอประสาทตาในผู้ป่วยที่ตาบอดข้างเดียวชั่วครู่เสนอ
ทฤษฎี “เอ็มโบลัส” (embolic theory) ซึ่งในระยะเวลาใกล้กันนายแพทย์ราล์ฟ วิลเลียม รอสส์-รัสเซลล์
(Ralph William Ross-Russell, ค.ศ. 1928-) ที่อังกฤษก็ตอกย้ำสาเหตุนี้จากการสังเกตเห็นผู้ป่วยที่มี
ตาบอดข้างเดียวเป็นพัก ๆ ซึ่งเชื่อว่าเป็นไฟบริน (fibrin) เกาะกับเกล็ดเลือด (platelet) เป็นสิ่งที่หลุดลอยไป 
ผู้เขียนขณะที่ทำงานเป็นแพทย์ประจำบ้านผู้ช่วยชั่วคราว (locum assistant house-physician) อยู่กับ
รอสส์-รัสเซลล์ ซึ่งเป็นแพทย์ประจำบ้านอยู่ที่สถาบันประสาทฯ ควีนส์สแควร์เมื่อต้นปี ค.ศ. 1963 ก็ได้มีโอกาส
เห็นเอ็มโบลัสที่จอประสาทตาผู้ป่วยหนึ่งรายโดยราล์ฟเป็นผู้แนะนำให้ดู ต่อมาก็เป็นรอสส์-รัสเซลล์ ผู้นี้ที่รายงาน
การทดลองใช้ยาแอสไพรินรักษาผู้ป่วย 2 รายที่มีไฟบรินเกาะเกล็ดเลือดที่จอประสาทตาทำให้ตามืดชั่วคราวได้ผล
จนนำไปสู่การใช้ยาแอสไพรินป้องกันอัมพาตจากสมองขาดเลือดอย่างแพร่หลายจนปัจจุบัน

        สิ่งหลุดลอยไปอุดหลอดเลือดแดงอาจอยู่ในบริเวณหลอดเลือดแดงคารอติด (carotid) หรือ 
เวอทีโบร-เบสิลาร์ (vertebro-basilar) และนอกจากเป็นไฟบรินเกาะติดกับเกล็ดเลือดแล้วอาจเป็นโคเลสเตอรอล
(cholesterol) ซึ่งโรเบิร์ต ฮอลเลนฮอร์สท์ (Robert Hollenhorst, ค.ศ. 1913-2008) จักษุแพทย์ชาวอเมริกัน
เคยรายงานพบในจอประสาทตาผู้ป่วย
 
        ถ้าหลอดเลือดแดงที่เป็นต้นตอตีบและได้รับการพิจารณาแล้วว่าไม่สามารถให้การรักษาโดยศัลยกรรม
(endarterectomy) หรือด้วยรังสีร่วมรักษา (interventional radiology) เช่น ใส่สเตนท์ (stent) จึงพิจารณา           
ใช้ยารักษา
 
        นอกจากนี้เอ็มโบลัสอาจเป็นจากเศษก้อนเลือดเล็ก ๆ ในช่องหัวใจที่หัวใจเต้นผิดปกติโดยเฉพาะ
แบบสั่นพริ้ว (atrial fibrillation) หรือผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจบางครั้งก็ทำให้ก้อนเลือดติดเชื้อนั้นหลุดไป
ทำให้เกิดอาการ TIA ได้
 
        สาเหตุที่ควรทราบอีกสาเหตุหนึ่งก็คือ มิกโซมา (myxoma) หรือเนื้องอกคล้ายมูกหรือเมือก
โดยเฉพาะในหัวใจห้องบนซ้าย (left atrium) มีเรื่องเล่าให้ฟังกันว่าจักษุแพทย์ไทยซึ่งเป็นลูกศิษย์ที่มีชื่อเสียงมาก
วินิจฉัยโรคนี้ที่เกิดกับตนเองได้จากการดูจอตาและฟังหัวใจ แล้วไปให้ศัลยแพทย์โรคหัวใจผ่าตัดสำเร็จ
หายเป็นปกติ !
 
        ปัจจุบันยาต้านเกล็ดเลือดที่นิยมใช้นอกจากแอสไพรินก็มีโคลพิโดเกรล (clopidogrel) ซึ่งดีกว่าแต่
แพงกว่า ยิ่งไปกว่านั้นการใช้ยาทั้งสองควบกันยิ่งอาจจะดีขึ้นไปอีก
 
        ที่สำคัญไม่แพ้การใช้ยาก็คือ การหยุดสูบบุหรี่ ซึ่งจะลดการเกิด TIA และสโตรคได้แน่

        ล่าสุดมีการศึกษาพบว่า ถึงแม้การเกิดสโตรคภายใน 3 เดือนแรกหลังมี TIA จะลงมาก
แต่หลังจากนั้นการเกิดสโตรค การเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดรวมกันมีอัตราสูงขึ้นและเกิดที่หลอดเลือดแดง
ขนาดใหญ่ที่มีตะกรัน (atheroma)
 

แนะนำเอกสาร
1)  GBD.  (2015).  Neurological Disorders Collaborator Group.  Global, regional, and national burden
     of neurological disorders during 1990-2015: A systematic analysis for the Global Burden of Disease
     Study 2015.  Lancet Neurol 2017; Epub 2017 Sep 17.

2)  Albers GW, Caplan LR, Easton JD, et al.  (2002).  Transient ischemic attack: proposal for a new
     definition.  NEJM.  347: 1713-1716.

3)  Martin Brown.  (2000).  Brain attack.  In: Queen Square Textbook of Neurology.  Stroke and
     Cerebrovascular Diseases.  Oxford, Wiley Blackwell.  Pp. 117-119.

4)  Ross Russell RW.  (1983).  Transient Cerebral Ischaemia.  In: Vascular Disease of the Nervous
     System.  Second Edition.  Edinburgh, Churchill Livingstone.  Pp. 204-223.

5)  Hachinski V.  (1982).  Transient Cerebral Ischemia: A Historical sketch.  In: Historical Aspects
     of the Neurosciences.  A Festschrift for Macdonald Critchley.  Eds.  F. Clifford Rose and WF Bynum. 
     New York, Raven Press.  Pp. 185-193.

6)  Meyer JS, Leiderman H, Denny-Brown D.  (1956).  Electroencephalographic study of insufficiency
     of the basilar and carotid arteries in man.  Neurology.  6 : 455-477.

7)  Fisher CM.  (1962).  Concerning recurrent transient cerebral ischaemic attacks.  The Canadian Medical
     Association Journal.  86 : 1091-1099. 

8)  Ross Russell RW.  (1961).  Observation on the retinal blood vessels in monocular blindness.  Lancet.
     ii : 1422-1428.

9)  Hollenhorst RW.  (1961).  Significance of bright plaques in the retinal arterioles.  J Am Med Assoc. 
     178 : 23-29.

10) Harrison MJG, Meadows JC, Marshall J, Ross Russell RW.  (1971).  Effect of aspirin in amaurosis
      fugax.  Lancet.  298 : 743-744.

11) Ross Russell RW, Green M.  (1971).  Mechanisms of transient cerebral ischaemia. Br Med J. 
      1 : 646-647. 

12) Wray SH.  (1993).  The management of acute visual failure.  J Neurol Neurosurg Psychiatry. 
      56 : 234-240.

13) Pan Y, Jing J, Chen W, et al.  (2017).  Risks and benefits of clopidogrel-aspirin in minor stroke
      or TIA: time course analysis of CHANCE.  Neurology.  88 : 1906-1911.

14) Epstein KA, Viscoli CM, David Spence J, et al.  (2017).  Smoking cessation and outcome after
      ischemic stroke or TIA.  Neurology.  89 : 1723-1729.

15) Boehme A.  (2017).  Smoking cessation and secondary stroke prevention.  Neurology. 
      89 : 1656-1657.

16) Osis A, Zabalza A, Moreira A, et al.  (2018).  Long-term cardiovascular prognosis after
      transient ischemic attack.  Neurology.  90 : e553-e558.