REM sleep

        มนุษย์เราใช้เวลากว่าหนึ่งในสี่ของชีวิตไปกับการนอนหลับซึ่งเป็นสิ่งจำเป็นไม่แพ้การกินอาหาร ! 
แพทย์ทุกคนทราบกันดีว่าการหลับมี 2 แบบคือ หลับแบบตาไม่กระตุก (Non-Rapid Eye Movement sleep หรือ
NREM sleep) และหลับแบบตากระตุกเร็ว (Rapid Eye Movement หรือ REM sleep) แบบหลังเกิดขึ้น 4-5 ครั้ง
เริ่มปลายชั่วโมงแรกของการหลับครั้งละไม่กี่นาทีและเกิด 4, 5 ครั้งของการนอนในแต่ละวัน  NREM ยังแบ่ง
ออกเป็น 4 ระยะ ๆ หลังเป็นช่วงหลับลึก

        ที่ยกเอาเฉพาะ REM sleep (REMS) มาเพราะเป็นแบบการหลับที่น่าสนใจมาก ร่างกายขยับไม่ได้
แต่หัวใจเต้นเร็วและหายใจเร็ว ชายมีอวัยวะเพศแข็งตัว หญิงมีปริมาณเลือดไหลเวียนที่อวัยวะเพศมากขึ้น 
ที่น่าสนใจที่สุดก็คือ การฝัน (Dream) ฝันแล้วจะจำเรื่องที่ฝันได้หรือไม่ขึ้นอยู่กับว่าตื่นจาก REMS หรือ
เวลาห่างไป  ถ้าตื่นในช่วง REM จะจำฝันได้ ถ้าเวลายิ่งห่างไปยิ่งจำไม่ได้ บางครั้งขณะหลับและฝันอยู่
เอาน้ำไปพรมตัว อาจจะฝันว่าฝนตกก็ได้ !

        ช่วง REMS ก้านสมองทำงานมากและใช้ acetylcholine (ACh) เป็นสื่อนำประสาทอย่างเดียว
สมองทั้ง 2 ข้าง ซ้ายและขวาใช้พลังงานจากกลูโคสและออกซิเจนมากเหมือนหรือยิ่งกว่าในเวลาตื่นและ
ทำงานประสานกันดีต่างจากในช่วง NREM

        ถ้าร่างกายขาด REMS เช่น ถ้าถูกปลุกให้ตื่นทุกครั้งที่ผู้นอนหลับจะเข้าช่วง REM วันถัดไป
เมื่อเข้านอนจะชดใช้โดยการเข้าสู่ REM เร็วขึ้นและบ่อยขึ้น

        ความเชื่อเดิมที่ว่าการนอนหลับรวมทั้งช่วง REM เป็นการพักผ่อนหลังจากเหนื่อยมาทั้งวัน   
แต่เมื่อเร็ว ๆ นี้ จิม ฮอร์น (Jim Horne) จากมหาวิทยาลัยลาฟเบอระ สหราชอาณาจักร (Loughborough
University UK) กลับเชื่อว่าช่วงการนอนแบบนั้นเป็นการเตรียมสมองและร่างกายให้พร้อมรับกับภาระ
ที่ต้องตื่นขึ้นพบในวันถัดไป !

        พฤติกรรมผิดปกติช่วง REMS (REM sleep behavior disorder, RBD) หรือที่ใช้ชื่อเรียกว่า
parasomnia แทนที่จะนอนหลับสนิท ร่างกายไม่เคลื่อนไหว (atonia) อย่างที่กล่าวมาแล้ว  กล้ามเนื้อ
แขนขากลับกระตุกหรือเคลื่อนไหว ซึ่งอาจพบในคนหนุ่มสาวที่สันนิษฐานว่าเป็นจากพันธุกรรม แต่ในผู้สูงอายุ
มักจะพบในผู้ป่วยด้วยโรคพาร์กินสันหรือสมองเสื่อมประเภทเลวี บอดี (Lewy Body) และประเภท
อัลฟาซินนิวเคลอิน (α–synuclein) ใน multiple system atrophy (MSA)  การใช้ clonazepam หรือ
melatonin ได้ผลดีมาก  คณะแพทย์จากสถาบันเมโย (Mayo Clinic) ที่เซนต์ปอล มลรัฐมินนิโซตา
(St Paul, Minnesota) สหรัฐอเมริกา ที่รายงานผลการรักษาดังกล่าวยังรายงานผู้ป่วยชายอายุ 47 ปี
มี multiple peripheral mononeuropathies จาก vasculitis อยู่ 3 ปีเกิดมี RBD  การตรวจสมองด้วยเอ็มอาร์ไอ
(MRI) พบมีรอยโรคที่พอนส์หลังส่วนกลาง (dorsomedial pons) นอกจากนี้ยังมีรายงานผู้ป่วยหญิงอายุ 54 ปี
จากมหาวิทยาลัยอินส์บรุค (Innsbruck) ประเทศออสเตรีย มี RBD พร้อมกับมีหายใจผิดปกติมีเสียงฮี๊ด
เวลาหายใจเข้า (stridor) และหายใจล้มเหลวจนต้องใส่ท่อหายใจจากโรคภูมิต้านตนเองมีแอนติบอดี Ig4
ชนิด IgLON5 และผู้ป่วยยังมี HLA-DRB1 และ HLA-DQB1 ซึ่งเป็นยีนที่พบในผู้ป่วยด้วยภาวะง่วงเกิน
(Narcolepsy) และภาวะร่วงผล็อย (Cataplexy) ถึงร้อยละ 90 อีกด้วย

        “ผีอำ” หรือ sleep paralysis เป็นอาการในกลุ่ม parasomnia ที่พบได้ในคนหนุ่มสาว
เชื่อว่าพันธุกรรมมีส่วน อาการที่พบเป็นการเห็นภาพหลอนขณะตื่นในช่วง REMS (hypnopompic hallucination)
หรือขณะจะหลับ (hypuagogic hallucination) รู้ตัวแต่ขยับเคลื่อนไหวร่างกายไม่ได้ พูดไม่ได้ ส่วนใหญ่เป็นเพียง
1-2 นาทีแล้วหายเอง วิธีป้องกันที่ได้ผลดีก็คืออย่านอนหงาย นอนตะแคงซ้ายหรือขวาก็ได้ จากประสบการณ์
ของผู้เขียนพบในผู้ป่วยที่เป็นไมเกรน (migraine) ได้บ่อยกว่าและเมื่ออายุมากขึ้นมักจะหายไปเอง

        ภาวะง่วงเกินเป็นโรคระบบประสาทเรื้อรังเพราะสมองไม่สามารถควบคุมวงจรหลับ-ตื่นได้เหตุจาก
ภูมิต้านทานต่อเซลล์ในสมองซึ่งมีอยู่ประมาณหนึ่งหมื่นถึงสองหมื่นเซลล์ที่ผลิตโปรตีนชื่อ ออเรคซิน (orexin)
หรือไฮโปเครติน (hypocretin) มีจำนวนลดลง  คนที่มี HLA complex ที่โครโมโซม 6 ดูเหมือนจะมีโอกาส
เป็นภาวะง่วงเกินง่ายขึ้นพบในคนที่อายุระหว่าง 40 ถึง 50  คนที่เป็นโรคนี้มักจะมี REMS ภายใน 5 นาที
ที่นอนหลับมักมีอาการผีอำ เห็นภาพหลอนเวลาจะหลับหรือตื่นที่กล่าวมาแล้ว รวมทั้งภาวะร่วงผล็อยแขนขา
อ่อนปวกเปียกเกิดขึ้นทันทีทำให้ผู้ป่วยล้มลง

        เมื่อเร็ว ๆ นี้มีรายงานจากอิตาลีเกี่ยวกับผู้ป่วยหญิงอายุ 65 ปี ปวดศีรษะเรื้อรังพร้อมกับมี RBD 
เอ็มอาร์ไอสมองพบมีความดันในกะโหลกศีรษะต่ำเกิดขึ้นเอง (spontaneous intracranial hypotension (SIH)
และสมองส่วนลึกบวม รักษาด้วยวิธี lumbar epidural blood patch อาการ ต่าง ๆ หายเป็นปกติภายใน
เวลา 3 เดือน  ผู้รายงานอธิบายไว้ว่าสมองที่ห้อยหรือหย่อนที่เกิดขึ้นจาก SIH และสมองส่วนลึกบวมได้ทำให้
ก้านสมองและสมองส่วนกลางเสียรูป

        เกือบ 20 ปีมาแล้วมีการสำรวจในสหราชอาณาจักร พบว่าหลักสูตรนักศึกษาแพทย์ที่นั่น
โดยเฉลี่ยให้เวลาเพียง 5 นาทีสำหรับเรื่องการนอนหลับและอาการที่พบผิดปกติเกี่ยวกับการนอน ! 
ผู้เขียนจำได้ว่าเมื่อ 30 ปีมาแล้วผู้เขียนได้รับเชิญให้เป็นอาจารย์พิเศษบรรยายเรื่องนี้ให้นักศึกษา   
คณะเภสัชศาสตร์ในหลักสูตรเภสัชวิทยาคลินิกทั้งที่มหิดลและที่จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัยเป็นประจำ
อยู่ประมาณ 4-5 ปี จึงติดตามสนใจเรื่องนี้มาตลอด


แนะนำเอกสาร
1)  Zeman A, Reading P.  (2005).  The science of sleep.  Clinical Medicine.  5 : 97-101.

2)  Horne J.  (2013).  Why REM sleep?  Clues beyond the laboratory in a more challenging world. 
     Biological Psychology.  92 : 152-168.

3)  McCarter SJ, Boswell CL, St. Louis EK, et al.  (2013).  Treatment outcomes in REM sleep behavior
     disorder.  Sleep Medicine.  14 : 237-242.

4)  St. Louis EK, McCarter SJ, Boeve BF, et al.  (2014).  Lesional REM sleep behavior disorder
     localizes to the dorsomedial pons.  Neurology.  83 : 1871-1873.

5)  Scammel TE.  (2015).  Narcolepsy.  N Engl J Med.  373 : 2654-2662.

6)  Högl B, Heidbreder A, Santamaria J, et al.  (2015).  IgLON5 autoimmunity and abnormal
     behaviours during sleep.  Lancet.  385 : 1590.

7)  Salsone M, Salvino D, Mazza M, et al.  (2016).  Reversible deep brain swelling causing REM
     behavior disorder.  Neurology.  86 : 1360.

8)  Savoiardo M, Minati L, Farina L, et al.  (2007).  Spontaneous intracranial hypotension with
     deep brain swelling.  Brain.  130 : 1884-1893.

9)  Iranzo A, Aparicio J.  (2009).  A lesson from anatomy: focal brain lesions causing REM sleep
     behavior disorder.  Sleep Med.  10 : 9-12.

10) Stores G, Crawford C.  (1998).  Medical student education in sleep and its disorders.
      J R Coll Physicians Lond.  32 : 149-153.