Toxoplasmosis

        ท็อกโซพลาสโมซิสหรือโรคขี้แมวเกิดจากพยาธิโปรโตซัวหรือพยาธิเซลล์เดียว Toxoplasma gondii 
ชื่อมาจากภาษากรีก toxon แปลว่า ส่วนโค้งหรือ arch   ส่วน plasma คือ รูปร่างหรือ form และ gondii มาจาก
gundi ชื่อสัตว์แทะชนิดหนึ่ง (Ctedactylus gundi) ที่พบในแอฟริกา  นักวิทยาศาสตร์ชาวฝรั่งเศส 2 กลุ่มคือ
นิโคล (Nicholle) และมังโซ (Manceaux) จากสถาบันปาสเตอร์ (Pasteur) ที่ตูนิเซีย (Tunisia) เป็นผู้พบ
เมื่อ ค.ศ. 1908

        ในประเทศไทยนายสัตวแพทย์วิชัย สังฆสุวรรณ และแพทย์หญิงพิจิตรา เดชกุญชร ได้รายงาน
การตรวจพบเชื้อ T. gondii จากตับหนูที่เขาใหญ่ นครราชสีมา เป็นครั้งแรกเมื่อ ค.ศ. 1965 ขณะทำการวิจัย
ค้นคว้าเรื่องโรคไรหนูหรือสครับไทฟัส (scrub typhus)  ค.ศ. 1976 ศาสตราจารย์นายแพทย์เดชา ตันไพจิตร
จากภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล และคณะ
พบจากการตรวจน้ำเหลืองว่าร้อยละ 15 ของประชากรกลุ่มศึกษามีผลบวกต่อเชื้อ T. gondii และอีก 4 ปีต่อมา
รองศาสตราจารย์นายแพทย์สุขุม บุณยะรัตเวช และคณะจากภาควิชาพยาธิวิทยา สถาบันเดียวกันได้รายงาน
ผู้ป่วยไทย 3 รายแรกที่ตายด้วยโรคขี้แมว

        เป็นที่ทราบกันว่าคนติดโรคนี้ได้ 3 ทาง คือ
        1)  จากแมวซึ่งเป็นตัวถูกเบียนแท้หรือโฮสต์จำเพาะ (definitive host) ของพยาธิตัวนี้ โดยกินอาหาร
ที่ปนเปื้อนขี้แมวที่มีพยาธิ
        2)  จากกินเนื้อหมู เนื้อแกะหรือเนื้อไก่ที่ติดเชื้อและมีถุงพยาธิอยู่ในกล้ามเนื้อ
และ   3)  จากหญิงที่ติดเชื้อพยาธินี้ขณะตั้งครรภ์ พยาธิผ่านรกไปสู่ลูกในครรภ์ เด็กที่คลอดจึงมีอาการ
จอตาอักเสบ (choroidoretinitis) หรือมีภาวะหัวบาตร (hydrocephalus) และบางรายมีเนื้อสมองมีแคลเซียมเกาะ
ชนิดนี้ก็คือ congenital toxoplasmosis (โรคขี้แมวแต่กำเนิด)  ในช่วง พ.ศ. 2520-2530 (ค.ศ. 1977-1987)
จากการศึกษาของศาสตราจารย์แพทย์หญิงเยาวลักษณ์ สุขธนะ เพื่อหาความชุกต่อเชื้อพยาธินี้ในเด็กทารกและ
หญิงมีครรภ์รวมทั้งกลุ่มผู้บริจาคโลหิตพบว่าอยู่ระหว่างร้อยละ 1-16.3  ส่วนโรคขี้แมวแต่กำเนิดพบได้น้อยมาก
ในเด็กไทยคือ น้อยกว่า 1 ใน 8,000 รายที่อายุ 1-3 วัน

        ในปี ค.ศ. 1948 อัลเบิร์ต เซบิน (Albert Sabin, ค.ศ. 1906-1993) นักวิทยาศาสตร์คนเดียวกับ
ผู้ค้นพบวัคซีนโพลิโอที่ให้ทางปาก (oral polio vaccine) และเฟลด์แมน (Feldman) ได้พัฒนาวิธีวินิจฉัย
การติดเชื้อโรคนี้ด้วยวิทยาเซรุ่ม (serology) เรียกว่า dye test ซึ่งถือเป็นการทดสอบมาตรฐานทอง
(gold standard test) ของการติดเชื้อ T. gondii แม้ว่าจะผ่านมากว่าครึ่งศตวรรษ  และในประเทศไทยก็ยังมี
การบริการตรวจนี้แห่งเดียวมากว่า 25 ปี เป็นวิธีตรวจที่ยากเพราะจะต้องมีวิธีเลี้ยงพยาธินี้ไว้ในหนูตลอดเวลา
ไม่ให้ตาย !

        จากปี ค.ศ. 1983 เป็นต้นมาที่วงการแพทย์ทราบว่าทั่วโลกมีการระบาดของเชื้อไวรัสเอชไอวี 
ทำให้ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องและมีโรคติดเชื้อฉวยโอกาสเกิดมากขึ้น โรคขี้แมวก็เป็นหนึ่งในโรคเหล่านั้น
ผู้ป่วยมีอาการสมองอักเสบหรืออาการคล้ายเกิดจากเนื้องอกหรือฝีพบได้บ่อย นายแพทย์วีรยุทธ นันท์รุ่งโรจน์
และคณะ ได้รวบรวมผู้ป่วยถึง 104 รายลงตีพิมพ์ในสารศิริราชเมื่อ ค.ศ. 2002  จนหลัง ค.ศ. 1997 ที่มี
การรักษาด้วยยาต้านไวรัสเอชไอวีที่ออกฤทธิ์สูงที่เรียกย่อ ๆ ว่า HAART (highly active antiretroviral therapy)
การเกิดและการตายจากโรคขี้แมวจึงลดลงมาก

        ผู้ป่วยที่มีอาการทางสมองที่กล่าวนอกจาก HAART แล้วยังได้รับยาซึ่งถือเป็นมาตรฐานในการรักษา
โรคขี้แมวซึ่งมีอยู่ 3 ชนิดคือ ไพริเมทามีน (pyrimethamine)  ซัลฟาไดอาซีน (salfadiazine) และสไปรามายซิน
(spiramycin)  ยา 2 ตัวแรกมักใช้ร่วมกันเพราะออกฤทธิ์เสริมกัน ยังถือเป็นยาตัวแรก (first-line drug)
ส่วนสไปรามายซินใช้ในหญิงตั้งครรภ์เพราะไม่มีอันตรายต่อทารก  ถ้าผู้ป่วยแพ้ยา 3 ตัวที่กล่าวให้ใช้
ยาคลินดามายซิน (clindamycin) ซึ่งเป็นยาที่นิยมใช้รักษาโรคขี้แมวขึ้นตาด้วยหรือพิจารณาใช้โคไทรม็อกซาโซล
(cotrimoxazole หรือ trimethoprim-sulfamethoxazole, TMP-SMZ) นอกจากนี้ก็ยังมียาอซิโทรมายซิน
(azithromycin) และอโทวาโควน (atovaquone) ให้เลือกและควรให้กรดโฟลินิกเป็นยาเสริม (vitamer) ด้วย
ให้ยาฆ่าพยาธินาน 6 สัปดาห์หรือกว่านั้นเพื่อป้องกันโรคเกิดซ้ำอีก

        เรื่องที่น่าสนใจเกี่ยวกับโรคนี้มีมากโดยเฉพาะในเรื่องวิทยาการระบาด เช่น เหตุใดคนไทยติดพยาธินี้
น้อยกว่าชาวตะวันตก  เราได้รับเชื้อจากการบริโภคเนื้อหมูและสัตว์อื่นมากกว่าการเลี้ยงและคลุกคลีกับแมว 
แพทย์และนักศึกษาแพทย์อาจจะไม่ทราบว่าผลงานการศึกษาของนักวิจัยจากคณะเวชศาสตร์เขตร้อน
มหาวิทยาลัยมหิดล นำโดยศาสตราจารย์แพทย์หญิงเยาวลักษณ์ สุขธนะ ในช่วงเกือบ 20 ปีที่ผ่านมาได้ให้ข้อมูล
ที่เป็นประโยชน์หลายประการต่อวงการแพทย์ทั้งไทยและทั่วโลก เช่นขณะที่ในหญิงตั้งครรภ์ การเลี้ยงแมวและ
การกินอาหารสุก ๆ ดิบ ๆ เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อโรคขี้แมว แต่ในผู้ป่วยที่เปลี่ยนไตเฉพาะการเลี้ยงแมว
ที่เป็นปัจจัยเสี่ยง

        ศาสนา ความเชื่อและวิถีชีวิตมีผลต่อความชุกโรคขี้แมวมาก เช่นในประเทศประชาคมเอเซียตะวันออก
เฉียงใต้หรืออาเซียน ชาวมาเลเซียและอินโดนีเซียซึ่งนับถือศาสนาอิสลามชอบเลี้ยงแมวเป็นสัตว์เลี้ยงมากกว่าสุนัข
ในสองประเทศนี้จึงมีแมวมากกว่าสุนัขเป็นจำนวนมาก  อากาศในสองประเทศแม้จะร้อนแต่มีฝนชุกกว่าและ
อุณหภูมิเฉลี่ยเย็นกว่าประเทศไทย ยิ่งกว่านั้นในประเทศไทยมีแมวจรจัดมากถ้าคิดเฉพาะวัดกว่า 30,000 วัด
ทั่วประเทศและประมาณการว่าวัดหนึ่งมีแมวอย่างน้อย 10 ตัวก็จะได้แมวจรจัดกว่า 3 แสนตัว แต่แมวเหล่านั้น
ไม่ได้คลุกคลีกับพระ เณรและคนในวัดเหมือนประเทศในยุโรป แมวไทยเหล่านั้นถ่ายอุจจาระบนหลังคาซึ่งร้อน
อุณหภูมิสูงกว่า 56 องศาเซลซัสซึ่งหากมีไข่พยาธิ (oocysts) ปนเปื้อนอยู่ด้วยไม่ถึง 5 นาทีก็จะตาย 
ปัจจัยต่าง ๆ ที่กล่าวทำให้ความชุกโรคขี้แมวในประเทศไทยต่ำกว่าในประเทศที่กล่าว

        ทั่วโลกความเจริญก้าวหน้าทางอณูชีววิทยาในช่วงเวลาเกือบ 30 ปีที่ผ่านได้ให้มีการพัฒนาวิธีตรวจ
อย่างต่อเนื่อง  ที่ภาควิชาพยาธิโปรโตซัว คณะเวชศาสตร์เขตร้อน มหาวิทยาลัยมหิดล ภายใต้การนำของ
ศาสตราจารย์แพทย์หญิงและสัตวแพทย์หยิงเยาวลักษณ์ สุขธนะ  ดร.องอาจ มหิทธิกรและคณะ ได้พัฒนา
เทคนิคมัลติเพล็กซ์เรียลไทม์โพลิเมอเรสเชนรีแอคชั่น (Multiplex Real Time Polymerase Chain Reaction,
multiplex RT-PCR) โดยอาศัยหลักการทางชีววิทยาของเชื้อโรคขี้แมวที่ระยะ tachyzoites หรือ bradyzoites
ในตัวอย่างสิ่งส่งตรวจจากผู้ป่วย ทั้งนี้หากมีระยะแรกมากกว่าระยะหลัง ผู้ป่วยน่าจะเป็นโรคขี้แมวขึ้นสมอง
จากเชื้อถูกกระตุ้นขึ้นมาอีก (reactivation) จากที่อยู่ในร่างกายอย่างสงบไม่ก่อให้เกิดอาการแต่อย่างใด
กลายเป็นเชื้อก่อให้เกิดอาการอับเสบอย่างรุนแรง (tachy- ในภาษากรีกคือ เร็ว และ brady- คือ ช้า)

        ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมาข่าวที่เป็นที่สนใจทั่วโลกก็คือ การแพร่กระจายของโรคขี้แมวสู่นากทะเล
(sea otter) ที่รัฐแคลิฟอร์เนียตอนใต้ สหรัฐอเมริกา ซึ่งประเทศนั้นมีแมวประมาณ 100 ล้านตัว ร้อยละ 60
เป็นแมวจรจัดหรือแมวป่า เกิดปัญหามลพิษในสิ่งแวดล้อมและเกิดโรคจากคนสู่สัตว์ !

        สุดท้ายผู้อ่านที่เป็นแฟนเทนนิสคงจะทราบแล้วว่า นักเทนนิสมือซ้ายหญิงชาวเช็ก-อเมริกันผู้ยิ่งใหญ่
มาร์ตินา นาฟราติโลวา (Martina Navratilova, ค.ศ. 1956-) ผู้เคยชนะเลิศแกรนด์สแลมถึง 18 ครั้ง
(ชนะวิมเบิลดัน 9 ครั้ง) แต่ต้องแพ้คู่แข่งเพื่อนร่วมชาติคือ พาเมลาหรือแพม ชริเวอร์
(Pam Shriver, ค.ศ. 1962-) เมื่อปี ค.ศ. 1982 เพราะเกิดเป็นโรคขี้แมวฉับพลันระหว่างแข่งขันเพราะ
รับประทานเนื้อดิบ อาหารโปรดของเธอ (Steak tatare) เธอถึงกับขนานนามการเจ็บป่วยของเธอจากโรคนี้ว่า
การเจ็บป่วยหนึ่งร้อยล้านหรือ “the million dollar illness” !

แนะนำเอกสาร
1)  เยาวลักษณ์ สุขธนะ  (พ.ศ. 2554)  โรคขี้แมว: ความรู้พื้นฐานสู่เวชปฏิบัติ พิมพ์ครั้งที่ 1
     สำนักพิมพ์กรุงเทพเวชสาร  กรุงเทพฯ  288 หน้า

2)  Tanphaichitra D.  (1987).  Toxoplasmosis.  Intern Med.  3 : 181-187.

3)  Bunyaratvej S, Chaimuangraj S, Pairojkul C, Tanphaichitra D.  (1980).  Toxoplasmosis in adults. 
     Report of three fatal cases by serological, light and electron microscopic studies.  J Med Assoc Thai. 
     63 : 568-577.

4)  อรรถสิทธิ์ เวชชาชีวะ  (พ.ศ. 2546)  โรคขี้แมวขึ้นสมอง ใน เรียนอายุรศาสตร์จากกรณีผู้ป่วยเล่ม 3 
     บริษัท ซิล์คโรดพับบลิเชอร์เอเยนซี จำกัด  กรุงเทพฯ  หน้า 31-45.

5)  วีรยุทธ นันท์รุ่งโรจน์  สุมิตรา เจริญหิรัญยิ่งยศ  ดาราวรรณ วนะชิวนาวิน และคณะ  (พ.ศ. 2545)
     โรคท็อกโซพลาสมาที่สมองในผู้ป่วยเอดส์ อาการแสดงทางคลินิกและการตรวจวินิจฉัยโรค  สารศิริราช 
     54 : 330-337

6)  Sukthana Y.  (2006).  Toxoplasmosis: beyong animals to humans.  Trends Parasitol.  22 : 137-142.

7)  อรรถสิทธิ์ เวชชาชีวะ  (พ.ศ. 2552)  โรคเขตร้อน: มุมมองจากอายุรแพทย์  วารสารราชบัณฑิตยสถาน 
     34 : 825-842

8)  Mahittikorn A, Wickert H, Sukthana Y.  (2010).  Toxoplasma gondii: Simple duplex RT-PCR
     assay for detecting SAG1 and BAG1genes during stage conversion in immunosuppressed mice. 
     Exp Parasitol.  124 : 225-231.

9)  Sukthana Y, Mahittikorn A, Wickert H, Tansuphaswasdikul S.  (2012).  A promising diagnostic
     tool for toxoplasmic encephalitis: tachyzoite/bradyzoite stage-specific RT-PCR.  Int J Infect Dis. 
     16 : e279-e284.