Cryptococcal meningitis in Thailand

        มีรายงานเยื่อหุ้มสมองอักเสบเหตุเชื้อรา Cryptococcus neoformans ในประเทศไทยเป็นครั้งแรก
จากคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาลเมื่อ พ.ศ. 2503 (ค.ศ. 1960)  และในที่ประชุมสหพันธ์ประสาทวิทยาโลก
ครั้งที่ 9 ณ นครนิวยอร์ก สหรัฐอเมริกา ศาสตราจารย์นายแพทย์สมบัติ สุคนธพันธ์ ได้รายงานผู้ป่วยไทยติดเชื้อ
คริปโทคอคโคสิส (Cryptococcosis) 16 ราย มีประวัติข้องเกี่ยวกับนกพิราบ 1 ราย  ผู้ป่วยได้รับการรักษา
ด้วยยา amphotericin B 5 รายซึ่ง 1 รายต่อมาได้รับการรักษาด้วยยา 5-flucytosine ด้วย และมีผู้ป่วยอยู่รอด
เพียงรายเดียว

        ผู้เขียนพบผู้ป่วยเยื่อหุ้มสมองอักเสบเหตุเชื้อราเป็นครั้งแรกเมื่อได้กลับจากสหราชอาณาจักร
เมื่อ พ.ศ. 2508 มาเป็นอาจารย์ที่คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์  ผู้ป่วย (ป.บ.) เป็นชายไทยโสด
อายุ 28 ปี เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลด้วยอาการปวดศีรษะมาก ซึมและมีไข้มา 10 กว่าวัน 
เมื่อ 6 เดือนก่อนมาโรงพยาบาลเคยไปรับการรักษาวัณโรคปอดแบบผู้ป่วยนอกเพราะแพทย์พบเอกซเรย์
มีจุดที่ปอดข้างขวา ผู้ป่วยเคยไปศึกษาที่ประเทศอังกฤษและชอบเลี้ยงนกพิราบ แพทย์ประจำบ้านผู้ดูแลรักษาผู้ป่วย
ในขณะนั้นคือ ศาสตราจารย์นายแพทย์ประเสริฐ บุญเกิด (พ.ศ. 2482-) ตรวจย้อมน้ำหล่อไขสันหลังพบเชื้อรา
Cryptococcus neoformans ซึ่งได้รับการยืนยันจากการเพาะเชื้อผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกันปกติ ได้รับยา amphotericin B
ควบกับยา 5-flucytosine แต่ไม่สามารถช่วยชีวิตผู้ป่วยได้ ผลการชันสูตรศพก็ยืนยันการวินิจฉัยโรค
พบเชื้อรานั้นแพร่กระจายทั่วปอดและเยื่อหุ้มสมอง  ผู้เขียนยังจำได้ดีว่าการถึงแก่กรรมของผู้ป่วยรายนี้ด้วยเชื้อรา
และการเลี้ยงนกพิราบเป็นข่าวพาดหัวหน้าหนึ่งของหนังสือพิมพ์รายวันในสมัยนั้น !

        เมื่อผู้เขียนย้ายไปทำงานที่คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดีเมื่อ พ.ศ. 2512 อุบัติการ
เยื่อหุ้มสมองอักเสบเหตุเชื้อราตัวนี้ก็ยังพบได้น้อยจนยุคที่มีโรคติดเชื้อเอชไอวีจากหลัง พ.ศ. 2530
จึงพบโรคนี้บ่อยขึ้นมากและเริ่มน้อยลงหลังการบำบัดรักษาเอชไอวี/เอดส์ด้วยยาต้านไวรัสที่มีฤทธิ์สูง
(highly active antiretroviral therapy) หรือที่รู้จักกันดีในคำย่อ HAART

        เมื่อ พ.ศ. 2549 รองศาสตราจารย์แพทย์หญิงศศิโสภิณ เกียรติบูรณกุล จากภาควิชาอายุรศาสตร์
รามาธิบดีและคณะ ศึกษาผู้ป่วยที่ไม่ได้ติดเชื้อเอชไอวีที่เป็นคริปโทคอคโคสิส 37 รายพบว่าร้อยละ 65 ผู้ป่วย
มีโรคประจำตัว โดยส่วนใหญ่ได้รับยากดภูมิคุ้มกันคิดเป็นร้อยละ 41  โรค systemic lupus erythematosus (SLE)
ร้อยละ 16  โรคมะเร็งร้อยละ 16 และโรคเบาหวานร้อยละ 14  พบเชื้อราที่เป็นสาเหตุตัวนั้นในน้ำหล่อไขสันหลัง
หรือในเลือด ในเสมหะ หรือน้ำล้างหลอดลม ถุงลม หรือชิ้นเนื้อในปอด

        ในเวลาไล่เลี่ยกัน (พ.ศ. 2549) Raimund Helbok บัณฑิตวิจัยจากมหาวิทยาลัยอินส์บรุค (Innsbruck)
ประเทศออสเตรียขณะมาปฏิบัติงานที่หน่วยประสาทวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาล
รามาธิบดี ได้วิเคราะห์รายงานผู้ป่วยไทยด้วยเยื่อหุ้มสมองอักเสบเรื้อรังระหว่างปี พ.ศ. 2536-2542
จำนวน 114 รายพบผู้ป่วยเหตุเชื้อรา Cryptococcus neoformans ร้อยละ 54 และเหตุวัณโรคร้อยละ 37 
โรคเอชไอวีมีส่วนเกี่ยวข้องด้วยมากโดยเฉพาะผู้ป่วยที่เป็นเชื้อรา ซึ่งมีเชื้อเอชไอวีถึงร้อยละ 79 ในขณะที่ผู้ป่วย
ที่มีเยื่อหุ้มสมองอักเสบเหตุวัณโรค 43 รายมีเพียง 3 รายเท่านั้นที่เป็นโรคเอชไอวีด้วย

        ผู้เขียนขอจบด้วยการแนะนำบทความล่าสุดของแพทย์หญิงโสภิตา งามวงษ์วาน จากคณะแพทยศาสตร์
ศิริราชพยาบาล เกี่ยวกับภาวะปอดติดเชื้อคริปโทคอคโคสิสในผู้ป่วยที่ภูมิคุ้มกันปกติ ลงตีพิมพ์ในวารสารวัณโรค
โรคทรวงอกและเวชบำบัดวิกฤตเมื่อปลายปีที่ผ่านมา

แนะนำเอกสาร
1)  Sukondhabhant S, Penpargkul S, Tasnakorn P, et al.  (1969).  Cryptococcosis of the CNS in Thailand.
     Abstracts of the 4th International Congress of Neurological Surgery and 9th International Congress
     of Neurology.  No. 211.  pp. 79-80, New York, USA.  Excerpta Medica Foundation.  International
     Congress Series No. 193.

2)  Schmutzhard E, Vejjajiva A.  (1988).  Treatment of cryptococcal meningitis with high-dose,
     long-term combination Amphotericin-B and Flucytosine.  Am J Med.  85 : 737-738.

3)  Schmutzhard E, Jitpimolmard S, Boongird P, Vejjajiva A.  (1987).  Peripheral eosinophilia in
     the course of treatment of cryptococcal meningitis.  Mykosen.  30 : 601-604.

4)  Kiertiburanakul S, Wirojtananugoon S, Pracharktam R, et al.  (2006).  Cryptococcosis in human
     immunodeficiency virus-negative patients.  Int J Infect Dis.  10 : 72-78.

5)  Helbok R, Pongpakdee S, Yenjun S, et al.  (2006).  Chronic meningitis in Thailand. 
     Clinical characteristics, lab data and outcome in patients with specific reference to tuberculosis
     and cryptococcosis.  Neuroepidemiology.  26 : 37-44.

6)  Huang DR.  (2015).  Disseminated cryptococcosis in a patient with multiple sclerosis treated
     with Fingolimod.  Neurology.  85 : 1001-1003.

7)  Makadzange AT, McHugh G.  (2014).  New approaches to the diagnosis and treatment of
     cryptococcal meningitis.  Semin Neurol.  34 : 47-60.

8)  โสภิตา งามวงษ์วาน  (พ.ศ. 2557)  ภาวะปอดติดเชื้อคริปโทค็อกโคสิสในผู้ป่วยที่ภูมิคุ้มกันปกติ
     วารสารวัณโรค โรคทรวงอกและเวชบำบัดวิกฤต  35 : 90-96