Sodium

        โซเดียมเป็นธาตุเคมีด้วยสัญลักษณ์ Na ที่มาจากภาษากรีก Nárpio ในธรรมชาติจะไม่อยู่เป็นอิสระ
แต่เป็นสารประกอบ เช่น เกลือสินเธาว์ เกลือสมุทร (โซเดียมคลอไรด์, NaCl)  โซดาไฟ (โซเดียมไฮดรอกไซด์,
NaOH) เป็นต้น  โซเดียมเป็นอาหารที่จำเป็นสำหรับมนุษย์ในการควบคุมปริมาตรและแรงดันเลือด ร่างกายคนเรา
ต้องการโซเดียมอย่างน้อยที่สุดวันละ 500 มิลลิกรัม

        แพทย์ที่ส่งเลือดตรวจมักจะตรวจหาโซเดียมด้วยบ่อย ๆ โดยค่าปกติของโซเดียมในซีรัม (serum)
จะอยู่ในขอบเขตระหว่าง 136-145 mEq/L  ค่าโซเดียมในเลือดสูงเกิน (hypernatremia) มักจะพบได้เมื่อร่างกาย
ขาดน้ำ น้อยครั้งมากที่จะเกิดจากการกินเกลือเป็นจำนวนมาก ๆ จากกินน้ำทะเลหรือน้ำปลาเพราะปกติเมื่อ
ค่าโซเดียมสูงขึ้นอาการกระหายน้ำจะเป็นตัวแก้ นอกจากในเด็กทารกหรือในคนชราที่สมองเสื่อมสื่อให้คนที่ดูแล
รักษาไม่ได้ทั้ง ๆ ที่อาการกระหายน้ำยังมีอยู่  ในคนที่โปรตีนในเลือดต่ำอาจพบภาวะดูเหมือนโซเดียมสูงเกินได้
(ปลอม) คนที่มีโซเดียมในเลือดสูงเกิน 157 mEq/L จะมีอาการซึม อ่อนเพลีย หงุดหงิดและเกิดชักหมดสติได้
ถ้าโซเดียมเกิน 180 mEq/L อัตราตายสูงมาก

        หลายล้านปีมาแล้วมนุษย์บริโภคเกลือน้อยมากวันละไม่เกิน 0.25 กรัม ต่อมามีผู้นำเอาเกลือมาใช้
เก็บรักษาอาหารไม่ให้เน่าไม่ให้เสียจึงเปลี่ยนรูปแบบการบริโภค ถึงแม้ในช่วงเริ่มต้นที่มีการนำเอาวิธีทำให้เย็น
หรือแช่แข็งมาใช้ได้ลดการบริโภคเกลือลงได้ช่วงหนึ่ง แต่หลังจากนั้นการบริโภคอาหารเค็มก็เพิ่มขึ้นเรื่อย
จนปัจจุบันเกือบทั่วโลกคนทั่วไปแต่ละคนกินโซเดียมวันละ 9 ถึง 12 กรัม !  เป็นข้อเท็จจริงที่น่าเป็นห่วงมาก
เพราะเกี่ยวพันกับแรงดันเลือดสูง โรคหัวใจและหลอดเลือด มะเร็งกระเพาะ โรคนิ่วในไตและโรคกระดูกพรุน
(osteoporosis) !  ปัจจุบันอายุรแพทย์ทั่วโลกโดยเฉพาะวักกะแพทย์ (ผู้เชี่ยวชาญโรคไต) ในประเทศไทย
ให้ความสนใจและรณรงค์ลดการบริโภคเกลือ ในคนที่มีโรคประจำตัว เช่น เบาหวาน โรคไตเรื้อรัง แรงดันเลือดสูง
องค์การอนามัยโลกแนะนำให้บริโภคเกลือวันละไม่เกิน 5 กรัม (หรือโซเดียมไม่เกิน 2 กรัม)

ผู้เขียนจะขอเล่าถึงผู้ป่วย 2 รายจากประสบการณ์ในประเทศไทยที่น่าสนใจ

        รายแรกเป็นผู้ป่วยชายไทยอายุ 20 ปี รับไว้รักษาที่หน่วยประสาทวิทยา คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาล
จุฬาลงกรณ์ เมื่อมกราคม พ.ศ. 2510 ด้วยอาการตามัวและอ่อนเพลีย  เมื่อเกือบ 2 ปีก่อนหน้านั้นผู้ป่วยเคยเข้า
รับการรักษาที่หน่วยประสาทศัลยศาสตร์ ด้วยอาการปวดศีรษะ อาเจียน แพทย์ตรวจและสงสัยว่าผู้ป่วยมีเนื้องอก
สมองโดยเฉพาะที่บริเวณ 3rd ventricle ส่วนหลัง ได้อธิบายให้ญาติผู้ป่วยทราบว่าจำเป็นจะต้องทำการตรวจพิเศษ
เพิ่มเติมแต่ผู้ป่วยและญาติไม่ยินยอม ขอกลับบ้าน ผู้ป่วยบอกว่าอาการปวดศีรษะหายไป  ไปโรงเรียนได้อยู่ 9 เดือน
เริ่มมีอาการอ่อนเพลียและทนอากาศร้อนไม่ได้บางครั้งถึงต้องลงไปแช่น้ำเย็น ๆ บ่อยครั้ง ตาทั้ง 2 ข้างเริ่มมัวลง
จึงมาพบแพทย์  ตรวจพบมี primary optic atrophy ทั้ง 2 ข้าง  กลอกตาทั้ง 2 ข้างขึ้นเกือบไม่ได้  ขาทั้ง 2 ข้างมี
slight spasticity พร้อมทั้ง knee & ankle jerks ไวผิดปกติพร้อมกับมีสัญญาณ Babinski ผู้ป่วยไม่มีไข้ 
ชีพจร 60 ครั้งต่อนาที  แรงดันเลือด 90/60 มม.ปรอท  ผู้ป่วยรู้ตัวดีแต่ตอบสนองช้า ผิวแห้ง ไม่มี axillary และ
pubic hairs ตรวจเลือดพบสิ่งผิดปกติคือ Na+ 165 mEq/L   Cl- 108   Co2 21.8 mEq/L  ได้ทำการตรวจ
Na+  ซ้ำอีกหลายครั้งจากห้องปฏิบัติการ 2 แห่ง และหลังจากให้น้ำ ค่าของ Na+ ก็อยู่ระหว่าง 165-190 mEq/L
Osmolality ของ plasma อยู่ระหว่าง 312-369 mmol/L  Thyroid function ปกติ  Urinary excretion ของ
17 ketosteroids อยู่ระหว่าง 0.7-2.2 mg และ 17 hydroxysteroids อยู่ระหว่าง 1-3.2 mg/24 ชั่วโมง 
FSH 6 mouse units  ภาพเอกซเรย์ปอดและ IVP ปกติ  ภาพรังสีกะโหลกศีรษะเห็น sella turcica โตกว่าปกติ
เล็กน้อยและ bilateral carotid angiography พบว่า ventricles โต ให้การวินิจฉัยว่ามี suprasellar tumour ที่ลุกลาม
เข้า hypothalamus  ผู้ป่วยได้รับยา hydrocortisone อาการทั่วไปดีขึ้นจึงทำ ventriculogram แล้วตามด้วย Right
frontal craniotomy พบก้อนเนื้องอกติดอยู่กับ optic nerve ทั้ง 2 ข้างลามเข้าไป hypothalamus จึงทำเพียง
biopsy เนื้องอกแต่ไม่ได้พยายามเอาเนื้อออก  ผู้ป่วยอยู่ในโรงพยาบาลอีกประมาณ 5 เดือนในระหว่างนั้น
พบ hypernatremia คงที่อยู่ตลอดก่อนถึงแก่กรรมด้วยปอดติดเชื้อ การชันสูตรพบเนื้องอก pinealoma

        ผู้เขียนร่วมกับศาสตราจารย์กิตติคุณนายแพทย์วิศิษฏ์ สิตปรีชา (พ.ศ. 2478-) และศาสตราจารย์
กิตติคุณนายแพทย์สำรวย ช่วงโชติ (พ.ศ. 2478-) ได้รายงานศึกษาทางสรีรวิทยาไว้อย่างละเอียดโดยเชื่อว่า
ภาวะน้ำในเลือดมีปริมาตรน้อย อัตราการผลิตน้ำลายไหลน้อย การขับถ่ายน้ำทางไตช้าเมื่อพยายามให้น้ำให้มาก
ในขณะที่ไตผู้ป่วยสามารถขับปัสสาวะที่เข้มข้นขึ้นได้ยังดีอยู่ ภาวะเหล่านี้เป็นเนื่องจากร่างกายผู้ป่วยปรับตัว
ให้เข้าได้กับภาวะ osmolality สูง

        คงจะเป็นที่น่าสนใจและประวัติศาสตร์การแพทย์ไทยควรบันทึกไว้ว่า ในช่วงเวลานั้น (พ.ศ. 2508-)
โชคดีที่คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ มีภาควิชาประสาทวิทยา ประสาทศัลยศาสตร์และ
จิตเวชศาสตร์รวมอยู่ด้วยกันที่ตึกธนาคารกรุงเทพในโรงพยาบาล โดยรองรับการกลับจากการไปศึกษาต่อ
ทางประสาทศัลยศาสตร์โดยทุนอานันทมหิดล ซึ่งนับเป็นนักเรียนทุนคนแรกของประเทศคือ ศาสตราจารย์กิตติคุณ
นายแพทย์จรัส สุวรรณเวลา (พ.ศ. 2475-) และเป็นผู้ดูแลรักษาผู้ป่วยนี้ทางด้านศัลยกรรม โดยมีศาสตราจารย์
กิตติคุณท่านผู้หญิงแพทย์หญิงศรีจิตรา บุนนาค (พ.ศ. 2476-) ผู้เชี่ยวชาญโรคต่อมไร้ท่อ เป็นผู้ให้คำปรึกษา
ผู้ป่วยรายนี้ และโดยบังเอิญแพทย์ประจำบ้านทางอายุรศาสตร์ที่หมุนเวียนไปประจำทางประสาทวิทยาคนละ
3 เดือน ช่วงนั้นคือ ศาสตราจารย์เกียรติคุณนายแพทย์สุชาติ อินทรประสิทธิ์ (พ.ศ. 2484-) ผู้เชี่ยวชาญโรคไต
และอดีตผู้บริหารคณะแพทย์ฯ  ทั้งที่รามาธิบดีและมหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

        แพทย์ผู้สนใจหาอ่านรายละเอียดทางวิชาการได้จากเอกสารที่แนะนำไว้ !

        ผู้ป่วยรายที่ 2 (Rama HN 269201) คุณป.บ. 60 ปี เป็นเพื่อนบ้านของผู้เขียนและเป็นมารดาของ
อาจารย์ทางประสาทวิทยาของคณะแพทย์อีกคณะหนึ่ง ! ในมหาวิทยาลัยมหิดล ผู้ลาศึกษาต่อต่างประเทศเลยฝาก
ผู้ป่วยไว้กับผู้เขียน รับไว้รักษาที่คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี ด้วยอาการ ปวดศีรษะมาก ซึม
ไม่ค่อยรู้ตัวมา 1 วัน เท่าที่ทราบเคยมีประวัติเป็นโรคไทรอยด์ ตรวจไม่มีไข้ ไม่พบสัญญาณโรคที่ผิดปกติทาง
ระบบประสาทนอกจากคอตึง ๆ  แรงดันเลือดปกติ  ผู้เขียนตัดสินใจเจาะหลัง(ด้วยตนเอง !) น้ำหล่อไขสันหลังใส
แรงดันปกติ ตรวจไม่พบเซลล์ผิดปกติ แต่ผลตรวจเลือดพบซีรัมโซเดียม 110 mEq/L  FBS  BUN และ
Creatinine ปกติ  Blood Osmolality น้อยกว่า Osmolality ปัสสาวะ ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นกลุ่มอาการ
ฮอร์โมนต้านไตผลิตปัสสาวะหลั่งเกินเหตุ (syndrome of  inappropriate secretion of anti-diuretic hormone
หรือ SIADH)  ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาโดยอายุรแพทย์โรคไตและโรคต่อมไร้ท่อด้วยการให้ NaCl solution ช้า ๆ
ใน 24 ชั่วโมง  ผู้ป่วยรู้สึกตัวดีขึ้นและเป็นปกติกลับบ้านได้ภายใน 5 วัน

        เมื่อเดือนพฤษภาคม 2520 ที่ผู้ป่วยไม่สบาย ประเทศไทยยังไม่มี CT scan ใช้  แพทย์ยังไม่ทราบเรื่อง
ภาวะแทรกซ้อนที่เรียก central pontine myelinolysis และ osmotic demyelination syndrome จากการรีบแก้
ระดับซีรัมโซเดียมต่ำมากโดยเร็ว  การรักษาผู้ป่วยด้วยภาวะนี้ด้วยความระมัดระวังในเวลานั้นจึงนับว่าให้ผลดีมาก 
ก่อนจบผู้เขียนขอเล่าให้ทราบว่าโดยบังเอิญแพทย์ประจำบ้าน ที่ภาควิชาที่หมุนเวียนไปดูแลผู้ป่วยระบบประสาท
ในช่วงนั้นคือ ศาสตราจารย์นายแพทย์รัชตะ รัชตะนาวิน (พ.ศ. 2493-) ผู้เชี่ยวชาญโรคต่อมไร้ท่อและเคยดำรง
ตำแหน่งบริหารสูงสุดของมหาวิทยาลัยและของกระทรวงสาธารณสุข !
 

แนะนำเอกสาร
1)  He FJ, MacGregor GA.  (2009).  A comprehensive review on salt and health and current experience
     of worldwide salt reduction programmes.  J hum hypertens.  23 : 363-384.

2)  Suckling RJ, Swift PA.  (2015).  The Health impacts of dietary sodium and a low salt diet. 
     Clinical Medicine.  15 : 585-588.

3)  World Health Organization.  Salt reduction.  Fact sheet No 393.  Geneva: WHO, September 2014.  
     Available online at www.who.int/mediacentre/factsheets/fs393/en .

4)  Kantachuvesiri S.  (2013).  Sodium under the spotlight.  The Nation, March 12.

5)  สุรศักดิ์ กันตชูเวสศิริ  (พ.ศ. 2558)  เครือข่ายงดบริโภคเค็ม ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย

6)  Vejjajiva A, Sitprija V, Shuangshoti S.  (1969).  Chronic sustained hypernatremia and hypovolemia 
     in hypothalamic tumor.  A physiologic study.  Neurology.  19 : 161-166.

7)  Androgogué HJ, Madias NE.  (2000).  Hyponatremia.  N Engl J Med.  342 : 1581-1589.

8)  Bhardwaj A.  (2006).  Neurological impact of vasopressin dysregulation and hyponatremia. 
     Ann Neurol.  59 : 229-236.

9)  Hunze J, Ijsselstijn L, Wulkan RW, van Alphen AM.  (2014).  Does hypothyroidism cause
     hyponatremia?  Health.  6 : 1453-1458.

10)  อรรถสิทธิ์ เวชชาชีวะ  (พ.ศ. 2549)  อัมพาตหลังได้น้ำเกลือ ใน เรียนอายุรศาสตร์จากกรณีผู้ป่วยเล่ม 5 
       บริษัท ซิล์คโรดพับบลิเชอร์เอเยนซี จำกัด  กรุงเทพฯ  หน้า 195-204