Enterovirus and the nervous system

        ไวรัสในลำไส้ (Enterovirus, EV) ประกอบด้วยไวรัสกรดไรโบนิวเคลอิก (RNA) ที่ไม่มีซองหุ้ม
หลายสกุลซึ่งเมื่อรวมกับไวรัสในจมูก (Rhinovirus, RV) เป็นไวรัสพิคอร์นา (Picornavirus, PV)

        RV ถึงแม้จะมีลักษณะโครงสร้างคล้าย EV แต่ RV ไวต่ออุณหภูมิและภาวะเป็นกรดทำให้ถอดแบบ
ผลิตขึ้นอีกลำบาก  RV จึงขยายพันธุ์แต่ที่เนื้อเยื่อจมูกโพรงอากาศและคอหอยส่วนจมูกทำให้เกิดอาการ
หวัดธรรมดาและไม่เกิดโรคที่ระบบประสาท  ในขณะที่ EV ถอดแบบผลิตขึ้นที่เนื้อเยื่อคอหอยส่วนปากที่
อุณหภูมิร่างกายแต่ซองที่หุ้มเป็นไขมันทนต่อภาวะเป็นกรดจึงเจริญเติบโตเร็วในลำไส้และมีศักยภาพใน
การแพร่กระจายไปทั่ว EV แบ่งได้เป็นกลุ่มย่อย ๆ ได้แก่ Polio Coxsackie Echo และ EV เองชนิดต่าง ๆ 
เชื้อทั้งหมดนี้ที่สำแดงฤทธิ์ทางระบบประสาททำให้เกิดเยื่อหุ้มสมองเหตุไวรัสร้อยละ 40 ถึง 60 เกิดโรคโปลิโอ
(poliomyelitis) เป็นส่วนมากและมีเพียงบางรายที่เกิดเนื้อสมองอักเสบ (encephalitis)

        วัคซีนฉีดป้องกันโรคโปลิโอที่มีประสิทธิภาพเริ่มมีใช้ในปี ค.ศ. 1953 โดยโจนาส ซอลค์ (Jonas Salk)
แห่งมหาวิทยาลัยพิตต์สเบอร์ก (Pittsburgh) สหรัฐอเมริกา และวัคซีนชนิดกินซึ่งพัฒนาโดยอัลเบอร์ต เซบิน
(Albert Sabin) 6 ปีต่อมาแต่จุดเปลี่ยนที่สำคัญในโลกก็คือ โครงการขจัดโรคนี้ โดยองค์การอนามัยโลกร่วมกับ
องค์การยูนิเซฟ (UNICEF) และมูลนิธิโรตารี (Rotary Foundation) ที่เริ่มในปี ค.ศ. 1988 โดยใช้เซบินวัคซีน
ซึ่งได้ผลยิ่งทำให้ทวีปอเมริกาปลอดโรคในปี ค.ศ. 1994   36 ประเทศในโซนแปซิฟิกตะวันออกรวมจีนและ
ออสเตรเลียปลอดโรคในปี ค.ศ. 2000 และทวีปยุโรปทั้งทวีปในปี ค.ศ. 2002  ในปี ค.ศ. 2014 โรคยังหลงเหลือ
อยู่ใน 10 ประเทศในแอฟริกา เอเซียและตะวันออกกลาง

        EV 70
        ในปี ค.ศ. 1963-1970 ในขณะที่ผู้คนทั่วโลกแตกตื่นกับยานอวกาศอะพอลโล (Apollo)
“พิชิตดวงจันทร์” เกิดมีโรคตาแดงมีเลือดออก (Acute haemorrhagic conjunctivitis) ระบาดในแอฟริกา
ยุโรป อินเดีย ไทย ไต้หวันและญี่ปุ่น  ในปีต่อมามีผู้พบว่าโรค EV 70 ไม่เพียงแต่เกิดโรคที่เยื่อบุตาเท่านั้น
แต่ทำให้เกิดโรคคล้ายโปลิโอ มีผู้คำนวณว่าทั่วโลกมีคนเป็นโรคตาแดงกว่า 80 ล้านรายและภาวะแทรกซ้อน
ที่ระบบประสาทเกิดประมาณ 1 ใน 15,000 ราย  ในประเทศไทยมี 30 รายเป็นชายมากกว่าหญิง 2 เท่า
ส่วนใหญ่อายุอยู่ระหว่าง 21-40 ปี มีเพียง 2 รายอายุน้อยกว่านั้น  ผู้เขียนเคยพบเด็กญี่ปุ่นขณะที่ได้รับเชิญ
ไปบรรยายให้ศาสตราจารย์มาสายา เสกาวา (Masaya Segawa, ค.ศ. 1936-2014) และวินิจฉัยว่าต้นแขนซ้ายลีบ
จากโรคตาแดง EV 70 เมื่อ ค.ศ. 1975 ลักษณะอาการทางระบบประสาทส่วนใหญ่เกิดที่ประสาทไขสันหลัง
บางรายเกิดที่เส้นประสาทศีรษะโดยเฉพาะเส้นที่ 7 แต่เกิดที่เส้นที่ 12, 5, 9 และ 10 ก็พบแต่น้อย 
ในประเทศอินเดียมีรายงานผู้ป่วยมีอาการที่ประสาทศีรษะหลายเส้นมีผู้ป่วย EV 70 ด้วยสมองอักเสบ 5 ราย
ที่น่าสนใจที่ศาสตราจารย์นายแพทย์ปรีดา พัวประดิษฐ์ (พ.ศ. 2490-2541) และคณะพบก็คือผู้ป่วยมีอาการ
แขนเป็นอัมพาตหลังฉีดยาเข้ากล้าม 1 ราย และอีก 1 รายผู้ป่วยใช้แขนทำงานมากหิ้วตะกร้าไปจ่ายกับข้าวที่ตลาด
วัน-2 วันก่อนขณะมีโรคตาแดง !
 
        EV 71
        พบครั้งแรกในปี ค.ศ. 1969 ที่แคลิฟอร์เนียจากผู้ป่วยเด็กทางระบบประสาท ระบาดไปยุโรปตะวันออก
และเอเซียที่เขมรญวณ ไต้หวันและจีนจากผู้ป่วยติดเชื้อที่ไม่มีอาการเลยไปจนถึงผู้ป่วยมีเพียงผื่นตามตัว
มีท้องเดินและโรคมือเท้าปากซึ่งในปีที่ผ่านมา (พ.ศ. 2558) มีรายงานในประเทศไทย 37,330 คน ตาย 3 คน 
แต่อธิบดีกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข คาดว่าในปีนี้ (พ.ศ. 2559) จะมีผู้ป่วยด้วย EV 71 ถึง 7 หมื่นคน
ยังไม่มียาต้านไวรัสชนิดนี้ถึงแม้จะมีการทดลองวัคซีนในประเทศจีนและดูเหมือนจะได้ผลบ้าง โดยเฉพาะจาก
คณะวิจัยจีนและสหราชอาณาจักรที่ใกล้เมืองออกซ์ฟอร์ด

        EV D68 
        ระหว่างปี ค.ศ. 2012-2014 ในสหรัฐฯ มีการระบาด EV virus เชื้อสายใหม่ D68 ในผู้ป่วย 118 ราย
จาก 37 รัฐ ผู้ป่วยทั้งหมดอายุ 21 ปีหรือน้อยกว่านั้นเริ่มด้วยไข้และหายใจผิดปกติ มีแขนหรือขาอ่อนแรงบางราย
ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ  ถึงแม้ผู้ป่วย 2 ใน 3 มีอาการดีขึ้นแต่มีเพียง 2 รายที่หายเป็นปกติ บางรายต้องใช้
เครื่องช่วยหายใจอยู่ ลักษณะอาการคล้ายโรคโปลิโอและเอ็มอาร์ไอ (MRI)  พบรอยโรคที่ประสาทไขสันหลัง
เฉพาะเนื้อเทา (grey matter)

        EV C105
        เมื่อตุลาคม 2014 มีเด็กหญิง 1 ราย อายุ 6 ขวบ มีอัมพาตอ่อนแรงแพทย์เพาะเชื้อ EV C105
ได้จากสั่งป้ายกวาดจากคอหอยส่วนจมูก (nasopharyngeal swab)

        โรค EV ชนิดใหม่ ๆ คงจะเกิดขึ้นอีกในอนาคตแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปรวมทั้งกุมารแพทย์และ
อายุรแพทย์จึงควรทราบ เพราะการวินิจฉัยแต่เนิ่นจะช่วยชีวิตผู้ป่วยได้อีกทั้งอาจจะช่วยลดการแพร่ระบาดได้

แนะนำเอกสาร
1)  Johnson RT.  (1998).  Viral Infections of the Nervous System.  Second Edition.  Lippincott. 
     Raven Publishers.  New York.  pp. 93-100.

2)  Vejjajiva A.  (1989).  Acute hemorrhagic conjunctivitis with nervous system complications. 
      In: Handbook of Clinical Neurology.  Vol 56.  Revised Series 12.  Viral Disease.  Eds. Vinken PJ,
      Bruyn GW, Klawans HL.  Co.Ed. Mc Kendall RR.  New York, Elsevier Science Publishing Co.Inc. 
      pp. 349-354.

3)  Phuapradit P, Roongwithu N, Limsukon P, et al.  (1976).  Radiculomyelitis complicating acute
     hemorrhagic conjunctivitis.  A clinical study.  J Neurol Sci.  27 : 117-122.

4)  อำนวย กาจีนะ  (พ.ศ. 2558) กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข  ไทยรัฐ 29 ธันวาคม 2558  หน้า 15

5)  Greninger AL, Naccache SN, Messacar K, et al.  (2015).  A novel outbreak enterovirus D68 strain
     associated with acute flaccid myelitis cases in the USA (2012-14): A retrospective cohort study. 
     Lancet Infect Dis.  15 : 671-682.

6)  Wylie TN, Wylie KM, Biller RS, et al.  (2015).  Development and evaluation of an enterovirus D68
     realtime reverse transcriptase PCR assay.  J Clin Microbiol.  53 : 2641-2647.

7)  CDC National Center for Immunization and Respiratory Diseases summary of findings: Investigation
     of acute flaccid myelitis in US children, 2014-15.

8)  Horner LM, Poulter MD, Brenton JN, Turner RB.  (2015).  Acute flaccid paralysis associated with
     novel enterovirus C105.  Emerg Infect Dis.  Epub 2015.

9)  Neurology Today.  (2015).  August 20.  pp. 8-9.