Vascular disease
หลอดเลือดเป็นเรื่องที่มนุษย์สนใจมาตั้งแต่ก่อนคริสต์กาล ฮีโรฟิลอส (Herophilos 335-280 BC)
ปราชญ์ชาวกรีกซึ่งถือว่าเป็นนักกายวิภาคคนแรกผู้ที่ใช้นาฬิกาน้ำจับชีพจร เป็นคนที่แยกหลอดเลือดแดงจาก
หลอดเลือดดำและพบว่าลิ้นหัวใจเปิดไปทางเดียว ต่อมาเกเลนหรือเกเลนแห่งเพอกามอน (Galen of Pergamon,
ค.ศ. 130-200) แพทย์ชาวกรีกได้ลองตัดหลอดเลือดแดงและสังเกตเห็นเลือดพุ่งออกเป็นจังหวะ เข้าได้กับ
จังหวะหัวใจเต้น แม้กระทั่งลีโอ นาร์โด ดาวินชี (ค.ศ. 1452-1519) ก็สนใจศึกษาเรื่องหลอดเลือดและ
สังเกตเห็นว่าในคนสูงอายุหลอดเลือดแดงแข็งและผนังดูหนาขึ้นแต่ความรู้ความเข้าใจในเรื่องนี้ไม่ตกผลึก
จนวิลเลียม ฮาร์วีย์ (William Harvey, ค.ศ. 1578-1657) ค้นพบการไหลเวียนของเลือด
ในช่วงเกือบ 100 ปีที่ผ่านมาการใช้สารระงับเชื้อ (antiseptic) การค้นพบยาปฏิชีวนะ (antibiotics)
และยาต้านจุลชีพ (antimicrobials) ประกอบกับความรู้ทางสุขอนามัยในเรื่องการป้องกันโรคติดเชื้อทำให้
โรคดังกล่าวลดลงมาก ทำให้โรคไม่ติดต่อได้รับความสนใจเพิ่มขึ้นโดยเฉพาะหลังสงครามโลกครั้งที่ 2
(ค.ศ. 1939-1945) อาการหัวใจล้ม (heart attack) เพราะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ได้รับความสนใจมากทั่วโลก
ยิ่งผู้นำประเทศมหาอำนาจอย่างสหรัฐอเมริกามีอาการดังกล่าวการศึกษาวิจัยทั้งแนวกว้างและลึกได้เริ่มขึ้น
เช่น การศึกษาคนเป็นกลุ่มใหญ่ (cohort study) แบบการศึกษาฟรามิงแฮม (Framingham study) ที่สหรัฐอเมริกา
ซึ่งเรียกได้ว่าเป็นบรรทัดฐานการศึกษามาจนปัจจุบัน ประสบการณ์ผู้เขียนในฐานะอายุรแพทย์เริ่มต้น
ในประเทศอังกฤษเมื่อ ค.ศ. 1960 ขณะเป็นแพทย์ประจำบ้านในโรงพยาบาลชานกรุงลอนดอนต้องดูแล
ผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดที่ต้องได้รับยากันเลือดเป็นลิ่ม (anticoagulant) ซึ่งเป็นที่นิยมใช้ในเวลานั้น
ถึง 33 ราย ในช่วงระยะเวลา 6 เดือนผู้ป่วยเกือบทั้งหมดเข้าได้กับ STEMI หรือ ST-segment-elevation
myocardial infarction ในปัจจุบัน แต่เมื่อกลับมาเมืองไทยและเริ่มทำงานที่คณะแพทยศาสตร์
โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์แทบจะไม่พบผู้ป่วยด้วย heart attack เลย ! มีอาจารย์รุ่นพี่กว่า 7-8 ปีที่มี
ประสบการณ์มากจากสหรัฐฯ ก็แปลกใจเช่นเดียวกัน อาจารย์แพทย์ท่านนี้ (นายแพทย์วัฒนา สาทรานนท์
แพทย์จุฬาฯ รุ่น 2) ยังเป็นผู้เริ่มตั้งคลินิกโรคเบาหวานเพราะเคยผ่านการดูงานที่คลินิกจอสลิน (Joslin clinic)
เมื่อ พ.ศ. 2504-2505 และได้ชวนผู้เขียนเป็นผู้ช่วย ภายใน 1 ปีเศษมีผู้ป่วยเบาหวานเกือบ 80 คน
เมื่อผู้เขียนและอาจารย์วัฒนากลับไปต่างประเทศโดยอาจารย์ย้ายกลับไปสหรัฐฯ เลย และผู้เขียนไปศึกษาต่อ
ทางประสาทวิทยาที่อังกฤษ
โรคลมกระทันหันเหตุหลอดเลือดสมอง (stroke) เป็นโรคที่แพทย์ทั่วโลกรู้จักกันมานาน
ในประเทศไทยคณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์เป็นแห่งแรกที่มีหน่วยประสาทวิทยา
หน่วยประสาทศัลยศาสตร์และหน่วยจิตเวชศาสตร์อยู่รวมกันที่ตึกธนาคารกรุงเทพ เมื่อ พ.ศ. 2507
สถิติผู้ป่วยในทางประสาทวิทยาในช่วง 2 ปีมีผู้ป่วยหลอดเลือดสมองอุดตันหรือแตกรวมกันถึงร้อยละ 40
(346 จาก 865 ราย) ผู้ป่วยร้อยละ 65 มีแรงดันเลือดสูงและเป็นเบาหวานด้วย มีเพียงร้อยละ 20
ที่ไม่เป็นทั้งเบาหวานหรือแรงดันเลือดสูง
ปัจจุบันที่อังกฤษและเวลส์ (Wales) stroke เป็นสาเหตุการตายร้อยละ 11 ทุกปีจะมีผู้ป่วย
มี stroke เป็นครั้งแรก 110,000 คน 40,000 คนจะมี stroke ซ้ำอีก ในผู้ชายอายุ 45 1 ใน 4
จะมี stroke ก่อนอายุ 85 ที่กล่าวถึงสาเหตุจากหลอดเลือดแดงสมองพิการเกือบทั้งหมด หลอดเลือดแดงอักเสบ
(arteritis) จากสาเหตุอื่น ๆ พบได้น้อยจึงจะไม่พูดถึง ณ ที่นี้ แต่ความรู้ใหม่อย่างหนึ่งที่ควรทราบก็คือ
การค้นพบไวรัส varicella-zoster (VZV) เป็นตัวก่อให้เกิดหลอดเลือดแดงอักเสบ (giant cell arteritis)
ใน 30 ปีที่ผ่านมาความเจริญก้าวหน้าทางด้านถ่ายภาพการแพทย์ (medical imaging) และเวชศาสตร์
นิวเคลียร์ (nuclear medicine) ได้เปลี่ยนโฉมหน้าการตรวจรักษาผู้ป่วยด้วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
อายุรแพทย์เชี่ยวชาญโรคหัวใจแบ่งเบาภาระศัลยแพทย์ทางโรคนี้ไปได้มาก ส่วนประสาทแพทย์ที่สนใจเรื่อง
stroke โชคดีมากที่มีประสาทรังสีแพทย์ร่วมรักษา (interventional radiologist) ที่เป็นผู้บุกเบิกในเรื่องดังกล่าว
ไว้แล้วโดยเฉพาะในยุโรป ผู้เขียนขอถือโอกาสเอ่ยชื่อแพทย์ที่มีผลงานดีเด่นในโลกและคุ้นเคยกันดีคือ
ศาสตราจารย์ปิแอร์ ลาโฌเนีย (Pierre Louis Lasjaunias) ศาสตราจารย์ชาวฝรั่งเศสจากมหาวิทยาลัยบีเซท
(Biĉetr) ที่ปารีส ผู้เป็นอาจารย์ของรังสีแพทย์ร่วมรักษาทั่วโลกทั้งที่อังกฤษ เอเซียและประเทศไทยโดยเฉพาะ
ที่รามาธิบดี เช่น ศาสตราจารย์แพทย์หญิงศิรินธรา สิงหรา ณ อยุธยา เป็นที่น่าเศร้าสลดใจที่ปิแอร์ถึงแก่กรรม
กระทันหันเพราะ “heart attack” เพียงอายุไม่ถึง 60 ปีเมื่อสิ้นปี ค.ศ. 2007
นอกจากหลอดเลือดหัวใจและสมองแล้ว หลอดเลือดที่ส่วนปลาย (Peripheral vascular disease)
โดยเฉพาะที่ขาเป็นปัญหาที่พบน้อยกว่าหลอดเลือดหัวใจและสมอง แต่ปัจจัยเสี่ยงคล้ายคลึงกัน การศึกษาจึง
ครอบคลุมไปด้วย ไตเป็นอวัยวะที่สำคัญที่ควรพูดถึงในบริบทนี้ โรคไตเรื้อรัง (Chronic kidney disease, CKD)
มีความชุกประมาณร้อยละ 8 ถึง 16 และเบาหวานเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด CKD หมายถึง Glomerular
filtration rate (GFR) ลดผิดปกติหรือมีการขับถ่ายอัลบูมิน (albumin) ในปัสสาวะมากผิดปกติหรือทั้งสองอย่าง
ริชาร์ด ไบรท์ (Richard Bright, ค.ศ. 1789-1858) อายุรแพทย์ชื่อดังชาวอังกฤษตั้งแต่เมื่อ ค.ศ. 1836
เคยบันทึกไว้ถึงการพบกล้ามเนื้อหัวใจและหลอดเลือดแดงผิดปกติในผู้ป่วยที่ไตพิการ แม้กระนั้นก็ตามในปัจจุบัน
โรคหัวใจและหลอดเลือดก็ยังได้รับการวินิจฉัยและรักษาน้อยกว่าที่ควรจะเป็น
เมื่อปี ค.ศ. 1948 มีการเริ่มต้นที่สำคัญยิ่งที่เมืองฟรามิงแฮม (Framingham) มลรัฐแมสซาชูเซตส์
สหรัฐอเมริกา โดยแพทย์และนักวิทยาศาสตร์จากสถาบันแห่งชาติโรคหัวใจ (หรือโรคหัวใจ ปอดและเลือด
ในปัจจุบัน) เริ่มการศึกษาสุขภาพคนในชุมชนเป็นกลุ่มใหญ่ (cohort study) กว่า 5,000 คน บุคคลที่ร่วมบุกเบิก
และผลักดันให้งานบรรลุผลคือ นายแพทย์โทมัส รอยล์ ดอเบอร์ (Thomas Royle Dawber, ค.ศ. 1913-2005)
การศึกษาดังกล่าวถือเป็นต้นแบบที่อาจารย์ภาควิชาอายุรศาสตร์ โดยเฉพาะหน่วยโรคหัวใจ คณะแพทยศาสตร์
โรงพยาบาลรามาธิบดี ใช้ในการศึกษาพนักงานการไฟฟ้าฝ่ายผลิตแห่งประเทศไทย (EGAT) เริ่มตั้งแต่
ปี ค.ศ. 1985 จนปัจจุบันรวมกว่า 9,000 คน การศึกษาที่กล่าวมีจุดแข็งที่ติดตามการดูแลรักษาพนักงานติดต่อกัน
เป็นระยะเวลานานและทราบรายละเอียดการเสียชีวิตของพนักงานที่ได้รับการศึกษาติดตามซึ่งหาได้ยากใน
การศึกษาอื่น ๆ ในโลก นอกจากองค์กรประกอบด้วยพนักงานทุกระดับ ทุกอาชีพ ไม่ว่าจะเป็นผู้บริหารระดับสูง
เช่น วิศวกร ทนาย แพทย์ ฯลฯ ไปจนถึงคนขับรถ คนทำความสะอาด เจ้าหน้าที่ธุรการ ถึงแม้จำนวนพนักงาน
ทั้งหมดจะไม่ใช่ตัวแทนประชากรไทยทั้งประเทศ แต่ในอนาคตผลการศึกษาก็จะให้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์ยิ่งขึ้น
สุดท้าย ผู้เขียนไม่ได้พูดถึงโรคหรือพยาธิสภาพที่หลอดเลือดดำเป็นแค่แนะนำเอกสารน่าอ่านเกี่ยวกับ
เรื่องนี้ไว้หนึ่งเรื่อง
แนะนำเอกสาร
1) Gawel M. (1982). The development of concepts concerning cerebral circulation. The circulation
of the blood in Historical Aspects of the Neurosciences. A Festschrift for Macdonald Critchley.
Eds. FC Rose, WF Bynum. New York, Raven Press. pp 171-178.
2) Carville SF, Henderson R, Gray H. (2015). The acute management of ST-segment-elevation
myocardial infarction. Clinical Medicine. 15 : 362-367.
3) Vejjajiva A, Fazekas JF. (1968). The incidence of cerebral vascular and associated diseases
in Bangkok. Far East Med J. 4 : 278.
4) Vejjajiva A. (1973). Neurology in Thailand. In: Tropical Neurology. Ed. JD Spillane.
London, Oxford University Press. pp 334-352.
5) Losseff N, Brown M, Grieve J. (2009). Stroke and cerebrovascular diseases. In: Neurology.
A Queen Square Textbook. Eds. Clarke C, Howard R, Rossor M, Shorvon S. Oxford, U.K.
Wiley Blackwell. pp. 109-154.
6) Gilden D, White T, Khmeleva N, et al. (2015). Prevalence and distribution of VZV in temporal
arteries of patients with giant cell arteritis. Neurology. 84 : 1948-1955.
7) Leonardi M. (2008). Pierre Louis Lasjaunias. Interv Neuroradiol. 14 : 123.
8) Sritara P, Sritara C, Woodward M, et al. (2007). Prevalence and risk factors of peripheral arterial
disease in a selected Thai population. Angiology. 58 : 572-578.
9) Bright R. (1836). Cases and observations illustrative of renal disease accompanied with
the secretion of albuminous urine. Guy’s Hospital Trans. 1 : 338-379.
10) Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, et al. (2013). Chronic kidney disease: global dimension
and perspectives. Lancet. 382 : 260-272.
11) Gansvoort RT, Correa-Rotter R, Hemmelgarn BR, et al. (2013). Chronic kidney disease
and cardiovascular risk: epidemiology, mechanisms, and prevention. Lancet. 382 : 339-352.
12) Thomas Royle Dawber Obituary. Lancet. (2006 Jan 14) 367 : 106.
13) Sritara P, Cheepudomwit S, Chapman N, et al. (2003). Twelve- year changes in vascular
risk factors and their associations with mortality in a cohort of 3,499 Thais: The Electricity
General Authority of Thailand Study. Int J Epidemiol. 32 : 461-468.
14) Vathesatogkit Prin, Woodward M, Tanomsup S, et al. (2011). Cohort Profile: The electricity
generating authority of Thailand study. Int J Epidemiol. 41 : 359-365.
15) Chakrabarti AM. (2015). The up-to-date management of venous thromboembolism.
Clinical Medicine. 15 : 368-370.
