Coma

        ผู้ป่วย “นอนไม่ลุกปลุกไม่ตื่น” หรือโคม่าเป็นเรื่องฉุกเฉินที่แพทย์ทั่วไปและประสาทแพทย์ต้องทราบ 
เป็นภาวะที่ผู้ป่วยอาจฟื้นได้ (reversible) หรือฟื้นไม่ได้ (irreversible)  ในช่วงระยะเวลา 50 ปีที่ผ่าน
ความรู้ความเข้าใจและการรักษาพยาบาลผู้ป่วยโคม่าได้มีพัฒนาการอย่างมากและต่อเนื่องโดยแพทย์ผู้บุกเบิก
ทั้งอายุรแพทย์และศัลยแพทย์ประกอบด้วย เฟรด พลัม (Fred Plum)  เจอโรม พอสเนอร์ (Jerome Posner)
แห่งสหรัฐอเมริกา  ไบรอัน เจนเน็ตต์ (Bryan Jennett) และเกรแฮม ทีส์เดล (Graham Teasdale) จากกลาสโกว์
(Glasgow) เป็นอาทิ

        ผู้เขียนมักจะให้หลักแก่นักศึกษาแพทย์ แพทย์ฝึกหัดและแพทย์ประจำบ้านไว้ดังนี้
        1) เมื่อถูกตามให้ไปดูผู้ป่วยโคม่า  สิ่งแรกที่จะต้องทำก็คือบอกกลับไปยังผู้ตามให้จับตัวผู้นำส่ง
ผู้ป่วยไว้อย่าเพิ่งให้กลับไปเด็ดขาดเพราะเขาจะให้ประวัติเราได้บ้าง
        2) ให้ผู้รับผิดชอบขั้นต้น เช่น พยาบาลทำการปฐมพยาบาลที่จำเป็น วัดปรอทและแรงดันเลือด
        3) รีบไปดูผู้ป่วย โดยระหว่างเดินออกจากหอพักหรือห้องพักให้นึกถึงสาเหตุของโคม่าที่ฟื้นได้ เช่น
ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycaemia)  มาเลเรียขึ้นสมอง (cerebral malaria)  ตกเลือดในช่องใต้เยื่อดูรา
(subdural haematoma) เป็นต้น
        4) เมื่อไปถึงห้องตรวจ พบผู้ป่วยแล้วอย่าเพิ่งซักประวัติจากผู้พาผู้ป่วยมา  เพียงทักทายแล้ว   
ลงมือดูผู้ป่วยก่อน
        5) ยืนดูผู้ป่วยอยู่ห่างสักประมาณครึ่งเมตร สูดกลิ่นหายใจผู้ป่วยเพราะผู้ป่วยไตวาย (uraemia)
หรือตับวาย (hepatic failure) หรือสารพิษบางชนิดบางครั้งพอจำกลิ่นได้ !
        6) ดูการหายใจของผู้ป่วย การหายใจแบบชีย์น-สโตค (Cheyne-Stoke Respiration, CSR)
แบบระบายลมหายใจเกินเหตุประสาทส่วนกลาง (Central Neurogenic Hyperventilation, CNH)
หายใจ หยุดหายใจสลับกัน (Apneustic breathing)  หายใจเป็นชุดแล้วหยุดสลับกัน (Cluster breathing)
หรือหายใจสะเปะสะปะเสียสหการ (Ataxic breathing) บ่งบอกถึง การมีก้อนขยายตัวในกระโหลกศีรษะ
มีผลกดก้านสมองส่วนบน-ส่วนกลาง-ส่วนล่าง ตามลำดับ
        7) เปิดตาบนทั้ง 2 ข้างเพื่อดูว่า ตามองไปข้างไหนหรือมองไม่ประสานกัน
        8) ตรวจปรากฏการณ์ตาตุ๊กตา (Doll’s eye phenomenon)
        9) ดูม่านตาดำทั้งสองข้างเท่ากันหรือไม่ เล็กหรือโตผิดปกติ แล้วทดสอบปฏิกิริยาต่อแสงไฟฉาย
      10) เวลากดกระดูกลิ้นปี่อย่างแรงแขนขาทั้ง 2 ซีกขยับเหมือนกัน เท่ากันหรือไม่
      11) มีคอแข็งหรือไม่ (neck stiffness)  และ
      12) ดูจานประสาทตาโดยใช้กล้องส่องตรวจในลูกตา (ophthalmoscope)
เมื่อตรวจเสร็จแล้วน่าจะพอให้การวินิจฉัยได้ก่อนเดินไปพูดกับผู้ที่นำผู้ป่วยมา !  ในรายที่คิดว่ามีก้อนกดทับสมอง
หรือในสมองก็ควรทำ CT scan ด่วน

        ประสบการณ์การเป็นนักศึกษาแพทย์และแพทย์มา 60 ปีทำให้ได้พบเห็นผู้ป่วยโคม่าที่ประทับใจและ
จำได้ดีก็มีหลายราย เช่น ผู้ป่วยภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจากเนื้องอกเบต้าเซลล์ของตับอ่อน อาศัยอยู่ที่ชานเมือง
กรุงเทพมหานครที่แพทย์ประจำตัวจะฉีดกลูโคสเข้าหลอดเลือดดำให้และฟื้นทุกครั้ง  จนครั้งสุดท้ายแพทย์
ไปพักร้อนผู้ป่วยจึงถูกพามาโรงพยาบาลจึงได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้อง !  เมื่อ 50 ปีก่อนมีการใช้ยาเบาหวาน
ประเภท long-acting sulphonylurea เช่น chlorpropamide รักษาโรคผิวหนังบางชนิดโดยแพทย์แผนจีน
ทำให้ผู้เขียนเคยเห็นคนไข้ไม่รู้ตัวเหตุน้ำตาลในเลือดต่ำ  คนไข้สูงอายุบางคนมีอาการอัมพฤกษ์แขนขาซีกเดียวได้ 
ผู้ป่วยหญิงอายุประมาณ 70 ปีแม่ยายนายพลเอก รองนายกรัฐมนตรีเป็นเบาหวาน อาเจียน ซึม แพทย์ประจำตัว
นึกว่าเป็น diabetic ketoacidosis แต่ผู้เขียนพบว่า จานประสาทตาบวมทั้งสองข้าง (bilateral papilloedema)
และมีนิ้วมือปุ้ม (finger clubbing) ผู้ป่วยสูบบุหรี่จัด เป็นมะเร็งขั้วปอดแพร่กระจายไปที่สมอง สมัยนั้นยังไม่มี
CT ใช้  ผู้ป่วยได้รับยาคอร์ติโคสตีรอยด์ (Dexamethasone) ทุกวัน ๆ ละประมาณ 10 มิลลิกรัมที่บ้าน
มีชีวิตอยู่บ้านอย่างดีได้เกือบ 9 เดือน !  นอกจากนี้ก็เคยพบผู้ป่วยกินยานอนหลับชื่อ glutethemide (Doriden)
ที่เคยเป็นยาที่นิยมใช้ในเวลานั้นแทน barbiturate เกินขนาด ม่านตาดำทั้ง 2 ข้างไม่เท่ากัน ข้างโตกว่าไม่มีปฏิกิริยา
ต่อแสง แต่พอฟื้นแล้วก็เป็นปกติ  ผู้ป่วยที่ได้ยาเสพติดบางชนิดม่านตาดำทั้งสองข้างจะเล็กเท่ารูเข็ม
ดูคล้ายที่พบในผู้ป่วยที่ตกเลือดในก้านสมองที่ pons จึงควรเอาผลการตรวจข้ออื่น ๆ มาประกอบด้วย

        ปัจจุบันโคม่าจากยานอนหลับและยาที่มีผลต่อสมองก็ยังเป็นสาเหตุสำคัญที่แพทย์ผู้รักษาจะต้องคำนึงถึง
อยู่เสมอ
 

แนะนำเอกสาร
1)  Posner JB, Saper CB, Schiff ND, Plum F.  (2007).  Plum and Posner’s diagnosis of stupor
      and coma.  4th edition.  New York, Oxford University Press.

2)  Teasdale G. Jennett B.  (1974).  Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. 
      Lancet.  2 : 81-84.

3)  Wijdicks EFM.  (2008).  The comatose patients.  Second edition.  New York, Oxford University
      Press.

4)  Wijdicks EFM.  (2010).  The bare essentials: coma.  Pract Neurol.  10 : 51-60.

5)  สมศักดิ์ ลัพธิกุลธรรม  (พ.ศ. 2556)  ภาวะโคม่า  ใน ตำราประสาทวิทยาคลินิกเล่ม 1  หน้า 112-131 
      ผลิต-จัดพิมพ์โดยสมาคมประสาทวิทยาแห่งประเทศไทย  บรรณาธิการ: รุ่งโรจน์ พิทยศิริ  ธีรธร พูลเกษ 
      กนกวรรณ บุญญพิสิฏฐ์  สมบัติ มุ่งทวีพงษา
     
6)  Edlow JA, Rabinstein A, Traub SJ, Wijdicks EFM.  (2014).  Diagnosis of reversible causes of coma. 
      Lancet.  384 : 2064-2076.