Multiple Sclerosis

        ถึงแม้จะเป็นโรคที่พบได้ไม่บ่อยในประเทศไทยและทวีปเอเชีย แต่ปัจจุบันเชื่อว่าทั่วโลกมีผู้ป่วย  
มัลติเพิลสเคลอโรสิส (Multiple Sclerosis, MS) ประมาณ 2 ล้าน 5 แสนคน พบมากในประเทศโซนค่อนข้างหนาว
MS เป็นโรคที่รู้จักกันดีมาเกือบ 200 ปีแล้ว โดยเฉพาะในประเทศฝรั่งเศสและเยอรมัน  ฌอง มาแตง ชาโก
(Jean Martin Charcot) เป็นบุคคลสำคัญที่ศึกษาผู้ป่วยด้วยโรคนี้ในช่วงสามทศวรรษสุดท้ายของศตวรรษที่ 19 
ในประเทศไทยมีผู้ป่วย MS จากโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์  เป็นรายแรกที่ได้รับการพิสูจน์ทางพยาธิวิทยาหลัง
ถึงแก่กรรม โดยศาสตราจารย์นายแพทย์ประสาน ต่างใจ และผู้เขียนได้รายงานในวารสารประสาทวิทยาญี่ปุ่น
เมื่อ ค.ศ. 1970

        MS เป็นโรคที่ระบบประสาทส่วนกลางซึ่งรวมประสาทตา โดยมีอาการอักเสบเพราะภูมิต้านทานเสีย
เกิดการทำลายปลอกมัยอิลิน (myelin sheath)  โอลิโกเดนโดรไซต์ (oligodendrocyte) และ เส้นใยประสาท
(nerve axon) รวมทั้งเซลล์ประสาทด้วย ผู้ป่วยส่วนใหญ่อายุอยู่ระหว่าง 20-40 ปี  เป็นหญิงมากกว่าชาย
ประมาณ 2 เท่า  อาการที่นำผู้ป่วยไปพบแพทย์ ได้แก่ ตามัวหรือบอด  แขนขาอ่อนแรง  ความรู้สึกผิดปกติ 
การควบคุมการขับถ่ายปัสสาวะเสีย  บางรายการควบคุมประสานงานเสีย และบางรายมีความผิดปกติเฉพาะที่
ที่ก้านสมองหรือสมองใหญ่ได้  อาการเกิดขึ้นรวดเร็วแล้วค่อยทุเลาแต่ต่อมาก็มักจะกำเริบอีก ในลักษณะที่
โรคกำเริบสลับทุเลา (Relapsing remitting, RR-MS) ซึ่งพบได้บ่อยที่สุด  ลักษณะการดำเนินของโรคอีก 3 แบบ
ได้แก่  (1) Secondary progressive (SP) คือ อาการกำเริบทุเลาเปลี่ยนเป็นระบบประสาทผิดปกติรุดหน้า
เพิ่มสะสมขึ้นเรื่อย ๆ   (2) โรครุดหน้าตั้งแต่แรก (Primary progressive, PP-MS) โดยไม่มีลักษณะโรคกำเริบสลับ
โรคทุเลาชัดเจน  ลักษณะนี้พบได้น้อยที่สุด  และ (3) โรคค่อยเลวลงและมีช่วงกำเริบเป็นระยะ ๆ
(Progressive relapsing, PR-MS)

        การวินิจฉัยโรค MS ยังต้องอาศัยหลักฐานและข้อมูลทางคลินิกอย่างเป็นรูปธรรม ประกอบกับผลการตรวจ MRI  (McDonald criteria) มีรอยโรคกระจายมากกว่าอยู่ตำแหน่งเดียวและต่างวาระหรือเวลา

        ความก้าวหน้าการถ่ายภาพระบบประสาทส่วนกลาง (สมองและประสาทไขสันหลัง) ด้วยคลื่นแม่เหล็ก
(Magnetic Resonance Imaging, MRI) ในช่วง 30 ปีที่ผ่านมา ประกอบกับความก้าวหน้าทางวิทยาภูมิคุ้มกัน
ที่พบแอนติบอดีต่อโปรตีนที่ช่องน้ำ (water channel) ที่เรียก aquaporin 4 (AQP4) บนแอสโตรไซต์ (astrocyte)
ส่วนปลาย ซึ่งปัจจุบันใช้เป็นสารกำหนดชีวภาพ (biomarker) แยก MS จากนิวโรมัยอิลัยติสออพติกา
(Neuromyelitis optica, NMO) ที่มีลักษณะอาการคล้ายคลึงกันโดยเฉพาะ MS แบบที่เกิดที่ประสาทตาและ
ประสาทไขสันหลัง (optic-spinal form) ทำให้ความรู้จากการศึกษาลักษณะอาการและการดำเนินโรคในอดีต
ต้องรอการศึกษาในอนาคต โดยเฉพาะอย่างยิ่งวิธีรักษาก็แตกต่างกันไป ในอดีตผู้ป่วยไทยที่เป็น MS และ NMO
ที่ได้รับการติดตามดูในช่วงการรักษามีแต่ยาสเตียรอยด์ (ค.ศ. 1967-1986) 30 ราย  ผู้ป่วยหนึ่งในสามหรือ
10 รายตายหลังป่วยเป็นโรคนาน 1 ถึง 21 ปี (เฉลี่ย 8 ปี) สาเหตุการตายส่วนใหญ่จากการติดเชื้อที่ไตและ
ทางเดินปัสสาวะ  ในจำนวนผู้ป่วยอีก 20 รายมีเพียงส่วนน้อย (ร้อยละ 30) ที่พอไปไหนมาไหนได้เอง
ส่วนที่เหลือพิการ

        เนื่องจาก MS เป็นโรคที่พบบ่อยในคนหนุ่มสาว อาการรุนแรงเมื่อแรกเป็นซ้ำไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริง
และมักจะมีอาการกำเริบและเลวลงจึงเป็นโรคที่ได้รับความสนใจเป็นอย่างยิ่งของประชาชนทั่วไปโดยเฉพาะ
ในภูมิภาคที่โรคนี้เกิดขึ้นบ่อย เมื่อมีการนำคอร์ติโคสเตียรอยด์ในรูปคอร์ติโคโทรพิน (corticotrophin หรือ ACTH)
มาใช้ลดการกำเริบของโรคได้ผลจึงได้รับความสนใจมากทั้งด้านการรักษาและวิจัย  จนปัจจุบันมียารักษาจำเพาะ
ที่ลดการกำเริบของโรคและลดความพิการทั้งยาฉีดและยารับประทาน การเลือกใช้ยาตัวไหนก่อนหลัง เมื่อไร
ควรอยู่ในดุลยพินิจของประสาทแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคนี้ ยิ่งค่าใช้จ่ายก็เป็นปัญหาอีกอย่างหนึ่งด้วย  นอกจากนี้
การดูแลรักษาผู้ป่วยที่ทุพพลภาพจากโรคนี้ยังมีความสำคัญมากไม่ว่าจะเป็นเรื่องอัมพาตขา กระเพาะปัสสาวะ
อาการปวดเกร็ง เหนื่อยล้า ฯลฯ  การทดลองรักษาด้วยเซลล์ต้นกำเนิดก็ยังเป็นที่สนใจของแพทย์และนักวิจัยอยู่
จนปัจจุบัน 

        ผู้เขียนจะขอจบเรื่อง MS ด้วยการกล่าวถึงประสาทแพทย์ 4 ท่านที่ล่วงลับไปแล้ว ที่มีบทบาทอย่างมาก
ในการนำความเจริญก้าวหน้าในการศึกษาวิจัยและนำไปสู่การรักษาโรคนี้  บังเอิญทั้ง 4 ท่านมีชื่อนามสกุล
ขึ้นต้นด้วยอักษร M เช่นกัน !

        ท่านแรกคือ Douglas McAlpine (ค.ศ. 1890-1981) ประสาทแพทย์ที่ปรึกษาประจำโรงพยาบาล
มิดเดิลเสกซ์ (Middlesex Hospital) ในลอนดอน ซึ่งทั่วโลกยอมรับว่าท่านเป็นผู้บุกเบิก ศึกษาผู้ป่วย MS และ
เขียนตำรากับเพื่อนแพทย์และแพทย์รุ่นน้องที่มีวิวัฒนาการต่อเนื่องมาจนปัจจุบันนี้  ผู้เขียนโชคดีมากที่ได้พบ
และเรียนจากท่านขณะที่กลับมาทำงานอยู่ที่คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ มหาวิทยาลัยแพทยศาสตร์
(ชื่อในขณะนั้น) ระหว่างที่ท่านมาเป็นที่ปรึกษาโรงพยาบาลประสาทพญาไท ภายใต้ความช่วยเหลือของแผนโคลัมโบ
จากสหราชอาณาจักรในปี ค.ศ. 1961  อีกทั้งท่านยังได้จัดการให้ผู้เขียนได้รับทุนไปฝึกอบรมต่อที่สถาบัน
ประสาทวิทยา Queen’s Square ที่ลอนดอนอีกด้วย  Dr. McAlpine เป็นประสาทแพทย์ที่เก่งและมีประสบการณ์มาก
เคยได้รับเชิญจากประเทศญี่ปุ่นให้ไปช่วยให้ความเห็นในเรื่องโรคมินามาตะ เมื่อ 5-6 ปีก่อนมาประเทศไทย
และเป็นแพทย์ที่ให้ความเห็นว่าผู้ป่วยด้วยโรคดังกล่าวมีลักษณะคล้ายผู้ป่วยจากพิษสารปรอทที่ท่านเคยพบเห็น
ทำให้แพทย์ชาวญี่ปุ่นรู้และแก้ปัญหาได้สำเร็จ  McAlpine ถึงแก่กรรมที่เมืองมาร์นฮัลล์ (Marnhull) จังหวัดดอร์เสท
(Dorset) ซึ่งอยู่ทางตะวันตกเฉียงใต้ของอังกฤษ เมื่ออายุได้ 92 ปี

        M ที่ 2 คือ ศาสตราจารย์เฮนรี มิลเลอร์ (Henry Miller, ค.ศ. 1913-1976) ศาสตราจารย์ หัวหน้าภาควิชา
ประสาทวิทยา คณบดีคณะแพทยศาสตร์ และอธิการบดีมหาวิทยาลัยนิวคาสเซิล สหราชอาณาจักรครูและ mentor
ของผู้เขียน  ท่านเป็นประสาทแพทย์ที่ปราดเปรื่องและมีชื่อเสียงทั่วโลก  เป็นประสาทแพทย์อังกฤษคนแรกที่ทำให้
ประสาทวิทยาในสหราชอาณาจักร มีระบบการศึกษาวิจัยโรค MS แบบสหรัฐอเมริกา  นอกจากจะเคยเป็น
แพทย์ประจำบ้านของท่าน ผู้เขียนยังเป็นประสาทแพทย์หนึ่งในสองคนที่ศึกษาเฉพาะผู้ป่วย MS อยู่ 1 ปี
จำได้แน่ว่าผู้เขียนและเพื่อนต้องตรวจ & ติดตามผู้ป่วย MS ไม่น้อยกว่า 500 ราย !  ศาสตราจารย์มิลเลอร์
ให้ความเมตตาต่อผู้เขียนอย่างมากเป็นพิเศษทำให้ได้มีโอกาสพบประสาทแพทย์ทั่วโลก  ท่านเคยดำรงตำแหน่ง
เลขาธิการสหพันธ์ประสาทวิทยาโลก ในสมัยที่นายแพทย์แมคโดนัล คริทช์ลีย์ (Macdonald Critchley,
ค.ศ. 1900-2000) เป็นประธาน  ในเรื่อง MS ศาสตราจารย์มิลเลอร์เป็นคนแรกที่ลองใช้คอร์ติโคโทรพิน
หรือ ACTH รักษาผู้ป่วยด้วยภาวะสมองและไขสันหลังอักเสบเฉียบพลันชนิดกระจายทั่ว
(acute disseminated encephalomyelitis, ADEM) และต่อมารายงานการศึกษาวิจัยยาตัวเดียวกันในการรักษา
ผู้ป่วย MS 22 ราย
 
        M ที่ 3 คือ ไบรอัน แมททิวส์ (Bryan Matthews, ค.ศ. 1920-2001) ก่อนได้รับแต่งตั้งเป็น
ศาสตราจารย์ หัวหน้าภาควิชาประสาทวิทยา มหาวิทยาลัยออกซ์ฟอร์ด แมททิวส์เคยเป็นแพทย์ที่ปรึกษาทาง
ประสาทวิทยาเพียงคนเดียวที่โรงพยาบาลประจำจังหวัดดาร์บี (Derby Royal Infirmary) ก่อนได้รับแต่งตั้งเป็น
ประสาทแพทย์ที่ปรึกษาที่มหาวิทยาลัยแมนเชสเตอร์ มีประสบการณ์มากในเวชปฏิบัติทางประสาทวิทยา
นอกจากจะมีผลงานศึกษาวิจัยในเรื่องสำคัญ ๆ ที่พบบ่อย เช่น โรคไมเกรนในนักฟุตบอล  โรคอัมพาตเบลล์
(Bell’s palsy)  อาการแขนเกร็งเป็นครั้งคราว (tonic spasm) ในผู้ป่วย MS และโรค CJD
(Creutzfeldt-Jakob disease) เป็นต้น  แมททิวส์ยังเป็นแพทย์ที่มีวิธีการเขียนหนังสือตำราทางประสาทวิทยา
ที่น่าอ่านมาก  แมททิวส์เป็นบุตรของหัวหน้าคณะโบสถ์คริสเตียนเซนต์พอล (Dean of St Paul’s) ในลอนดอน 
ได้รับการอบรมพื้นฐานอย่างดีจากบ้าน โรงเรียนประจำและที่มหาวิทยาลัยออกซ์ฟอร์ด   ศาสตราจารย์เฮนรี
มิลเลอร์ เคยเล่าให้ผู้เขียนฟังถึงเรื่องการแต่งตั้งศาสตราจารย์ที่มหาวิทยาลัยออกซ์ฟอร์ด เมื่อแมททิวส์เป็นหนึ่ง
ในผู้สมัคร 12 คน ซึ่งล้วนแต่เป็นประสาทแพทย์ทั้งจากในสหราชอาณาจักรและสหรัฐอเมริกาที่มีชื่อเสียงแล้ว
หลายคน คณะกรรมการสรรหาไม่สามารถตกลงกันได้ บังเอิญศาสตราจารย์เฮนรี มิลเลอร์ เป็นหนึ่งในกรรมการ
คณะนั้นด้วย ท่านเลยพูดขึ้นว่าถ้าผลงานวิจัย ประสบการณ์ทางเวชกรรมของผู้สมัครทัดเทียมกันจนทำให้กรรมการ
ตัดสินใจไม่ได้ ก็ขอแนะนำกรรมการว่าถ้าท่านไม่สบายด้วยโรคทางระบบประสาทและต้องการการรักษาดูแล
จากผู้สมัคร 1 ใน 12 คน ท่านจะเลือกผู้ใด  ผลปรากฏว่าความเห็นเป็นเอกฉันท์เลือกไบรอัน แมททิวส์ 
แมททิวส์จึงได้รับคัดเลือกเป็นศาสตราจารย์ ผู้เขียนรู้จักศาสตราจารย์ไบรอัน แมททิวส์ดีมาก ท่านเคยมาเมืองไทย
เป็นแขกของผู้เขียนที่บ้านเมื่อมาให้ปาฐกถานำในการประชุมประสาทวิทยาแห่งเอเชียครั้งที่ 4 เมื่อปี ค.ศ. 1975 
ต่อมาผู้เขียนได้ฝากศาสตราจารย์นายแพทย์ปรีดา พัวประดิษฐ์ ไปรับการฝึกอบรมด้วยที่ออกซ์ฟอร์ด

        M ที่ 4 คือ ศาสตราจารย์วิลเลียม เอียน แมคโดนัลด์ (William Ian McDonald, ค.ศ. 1933-2006)
เอียนเป็นชาวนิวซีแลนด์ หลังจากจบแพทยศาสตร์บัณฑิตจากมหาวิทยาลัยโอทาโก และได้รับการฝึกอบรมทาง
อายุรศาสตร์และประสาทวิทยาแล้ว เอียนไปเป็นบัณฑิตวิจัยที่ฮาร์วาร์ด สหรัฐอเมริกา ก่อนไปเป็นประสาทแพทย์
ที่ปรึกษาที่สถาบันประสาทวิทยาแห่งชาติที่ลอนดอน  เอียนเป็นคนแรก ๆ ในรุ่นนั้นที่ทำวิจัยทดลองควบคู่ไปกับ
การดูแลรักษาผู้ป่วยและเริ่มสนใจโรค MS ตั้งแต่ต้น เขาได้รับตำแหน่งศาสตราจารย์เป็นการส่วนตัว
(Personal chair) ที่สถาบันอยู่ 20 ปีก่อนได้รับตำแหน่งศาสตราจารย์ หัวหน้าภาควิชาที่นั่นต่อจากศาสตราจารย์
เดวิด มาร์สเดน (David Marsden) และศาสตราจารย์อนิตา ฮาร์ดิง (Anita Harding) นอกจากเป็นประสาทแพทย์
ที่เก่งแล้วยังเป็นผู้มีบุคลิกที่นุ่มนวล เป็นนักดนตรี สนใจงานด้านศิลปะมากและที่สำคัญเป็นเพื่อนที่ดีมาก 
เอียนเคยมาบรรยายเรื่อง MS ที่ประเทศไทย  McDonald criteria สำหรับการวินิจฉัย MS ที่เขาปรับปรุงต่อจากที่
Charles Poser เคยใช้ ยังเป็นที่ยอมรับจนทุกวันนี้  เอียนเป็นนายกสมาคมประสาทแพทย์แห่งสหราชอาณาจักร
(Association of British Neurologists หรือ ABN)   เมื่อปี ค.ศ. 1995 ซึ่งในการประชุมประจำปีที่จัดขึ้นที่
เมืองนอริช จังหวัดนอร์โฟล์ค (Norwich, Norfolk) ผู้เขียนได้รับเกียรติให้เป็นสมาชิกกิตติมศักดิ์ของสมาคมฯ
ซึ่งกำหนดให้มีจำนวนทั้งจากในและนอกสหราชอาณาจักรทั้งสิ้นไม่เกิน 30 คน และผู้เขียนเป็นประสาทแพทย์ไทย
เพียงคนเดียวจนปัจจุบัน

แนะนำเอกสาร
1)  McAlpine’s Multiple Sclerosis.  Fourth Edition (2006).  The story of multiple sclerosis, pp. 1-68
     and MS in Asia and the Far East, pp. 94-95.  Ed. A. Compston, C. Confavreux, H. Lassmann,
     I. McDonald, et al.  Churchill Livingstone Elsevier.

2)  Vejjajiva A.  (1970).  Demyelinating diseases in Thailand.  Clin Neurol (Japan).  10 : 36-40.

3)  Vejjajiva A.  (1976).  Some aspects of multiple sclerosis in Thailand.  In: Multiple Sclerosis in Asia. 
      Ed. Kuroiwa Y.  Tokyo University Press, Tokyo.  pp. 11-16.

4)  สสิธร ศิริโท  นาราพร ประยูรวิวัฒน์  (2556)  โรคมัลติเพิลสเคลอโรสิส  ใน ตำราประสาทวิทยาคลินิก
     เล่มที่ 1  หน้า 470-481  ผลิต-จัดพิมพ์โดยสมาคมประสาทวิทยาแห่งประเทศไทย     
     บรรณาธิการ: รุ่งโรจน์ พิทยศิริ  ธีรธร พูลเกษ  กนกวรรณ บุญญพิสิฏฐ์  สมบัติ มุ่งทวีพงษา
       
5)  Jitpimolmard S, Vejjajiva A.  (1994).  Clinical features and clinical course of multiple sclerosis
     in Thai patients: A report of 50 cases.  J Med Assoc Thai.  77 : 239-243. 

6)  Vejjajiva A.  (1997).  Multiple Sclerosis in Thailand.  Neurol J Southeast Asia.  2 : 7-10. 

7)  Rice CM, Kemp K, Wilkins A, Scolding NJ.  (2013).  Cell therapy for multiple sclerosis:
     an evolving concept with implications for other neurodegenerative diseases.  Lancet. 
     382 : 1204-1213.

8)  Remembering Henry.  (1977).  Eds. Stephen Lock, Heather Windle.  BMA, London, London. 
     166 p.

9)  The Independent.  (2006).  Obituaries.  Professor Ian Mcdonald.  Ambassador for British neurology. 
     Tuesday 19 December.