NMDA
anti-NMDAR encephalitis
autoimmune encephalitis (AIE)

        NMDA เป็นคำย่อ (acronym) จาก Nitro (gen) - Methyl  - D (dextro)  - Aspartate หรือ
Aspartic acid   เอ็นเอ็มดีเอเป็นอนุพันธ์กรดอะมิโนซึ่งเป็นตัวทำการเฉพาะ (specific agonist) ที่ตัวรับ (receptor)
มีฤทธิ์เหมือนกลูทาเมต (glutamate) แต่ไม่มีฤทธิ์ที่ตัวรับกลูทาเมตตัวอื่น  เอ็นเอ็มดีเอเป็นสารสังเคราะห์จึงไม่พบ
ในเนื้อเยื่อธรรมชาติ  สังเคราะห์เป็นครั้งแรกเมื่อ 50 ปีมาแล้ว  เอ็นเอ็มดีเอและกลูทาเมตมีพิษเร้า (excitotoxin)

        ก่อนที่จะพูดถึงสมองอักเสบเหตุแอนติบอดีต้านตัวรับเอ็นเอ็มดีเอ ขอย้อนกลับไป 100 ปีที่แล้ว
เมื่อเซอร์ เฮนรี่ เดล (Sir Henry Dale) แพทย์นักสรีรวิทยาและนักเภสัชวิทยาผู้ยิ่งใหญ่ชาวอังกฤษค้นพบ
อะเซทิลโคลีน (acetyl choline) เป็นสารเคมีที่เป็นตัวนำ (chemical transmitter) กระแสประสาทข้ามรอยประสาท
(synapse) และจากปลายประสาทสู่กล้ามเนื้อ  นับเป็นการเปิดศักราชการค้นพบสารตัวนำและตัวรับอื่น ๆ ในระบบ
ประสาททั้งส่วนกลางและส่วนปลายเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ จนปัจจุบันประกอบกับเมื่อ 60 ปีก่อนความเจริญก้าวหน้า
ทางวิทยาอิมมูโนนำไปสู่การค้นพบภาวะการแพ้ภูมิตนเอง (autoimmunity) จึงทำให้แพทย์และนักวิจัยทาง
การแพทย์ค้นพบโรคใหม่ ๆ ที่เกิดที่สมองหลายโรคซึ่งรวมกันใช้ชื่อในปัจจุบันว่า สมองอักเสบเหตุแพ้ภูมิ
ตนเอง (autoimmune encephalitis หรือ AIE)  นอกจากนี้ความรู้ทางอณูวิทยายังเปิดศักราชการศึกษาให้ทราบถึง
โครงสร้างของตัวรับต่าง ๆ อย่างละเอียด เช่น ตัวรับเอ็นเอ็มดีเอ เป็นต้น

        ในช่วง ค.ศ. 1960-9 มีผู้รายงานลักษณะอาการและการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาจากสมองอักเสบ
ที่บริเวณลิมบิค (Limbic encephalitis, LE)   LE อาจเป็นกลุ่มอาการที่พบร่วมกับเนื้องอก (paraneoplastic, PN)
หรือไม่เกี่ยวกับเนื้องอกซึ่งปัจจุบันจัดแยกออกตามออโตแอนติบอดี (Abs) ที่ตรวจพบ  ในขณะที่ Abs ต่อ
voltage-gated potassium channel (VGKC) และต่อ Glutamic Acid Decarboxylase (GAD) มักจะไม่ใช่ภาวะ
ที่พบข้างเคียงกับเนื้องอก (PN) แต่ในผู้ป่วยที่มี onconeural Abs จะพบเนื้องอกเช่นผู้ป่วยที่มีแอนติบอดีต่อตัวรับ
NMDA (NMDAR) พบร่วมกับเนื้องอกรังไข่วิรูป (ovarian teratoma) ผู้ป่วยด้วยโรคนี้ 90 ใน 100 รายเป็นหญิง
อายุอยู่ระหว่าง 5 ถึง 76 ปี (อายุเฉลี่ย 23 ปี) ผู้ป่วยด้วยสมองอักเสบโรคนี้มีผู้ทำ scanning หาเนื้องอกหรือมะเร็ง
พบว่า ใน 98 รายมีผู้ป่วยเนื้องอกรังไข่วิรูปถึง 58 ราย เมื่อ 5 ปีที่แล้วนายแพทย์โจเซพ ดัลมอ (Josep dalmau)
ชาวสเปน ขณะปฏิบัติงานอยู่ที่มหาวิทยาลัยเพนซิลเวเนีย สหรัฐอเมริกา (ปัจจุบันอยู่ที่มหาวิทยาลัยบาร์เซโลนา
ประเทศสเปน) พบผู้ป่วยสมองอักเสบเฉียบพลันที่มี Abs ต่อ NR1 และ NR2 subunits ของ NMDAR 
โรคนี้มีอาการซึ่งแบ่งเป็นกลุ่มใหญ่ ๆ 8 กลุ่มคือ ปัญหาทางพฤติกรรม ทางประชาน (cognition)  ความจำเสื่อม
การพูดการใช้ภาษาผิดปกติ ลมชัก ซึม มีการเคลื่อนไหวผิดปกติ (movement disorders)  ภาวะระบายลมหายใจ
เกินเหตุสมอง (central hyperventilation) และอาการจากระบบประสาทอิสระเสีย (autonomic symptoms)
โดยอาการจะเกิดภายในเดือนแรกจึงจำเป็นที่แพทย์ผู้รักษาจะต้องรีบให้ยาต้านอิมมูน เช่น สตีรอยด์ (steroids)
หรือ IVIG (intravenous immunoglobulin) ด่วน ถ้ายาไม่ได้ผลจะต้องใช้ยาด่วนที่ 2 คือ rituximab และ
cyclophosphamide เร็วและอาจจะต้องให้ยาอยู่นานอยู่หลายเดือนกว่าผู้ป่วยจะหายดี อาจใช้เวลาถึง  2 ปี 
รายงานล่าสุดวิเคราะห์ผู้ป่วยถึง 565 รายซึ่งนายแพทย์มาร์เท็น ทิทูเลอร์ (Maarten Titulaer) ชาวดัทช์
ปัจจุบันประจำอยู่ที่มหาวิทยาลัยเพนซิลเวเนีย รายงานต่อที่ประชุมประจำปีของ American Academy of Neurology
เมื่อปีที่ผ่านมา   ในประเทศไทยก็มีรายงานผู้ป่วยด้วยโรคนี้โดยผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์สมบัติ มุ่งทวีพงษา
ประสาทแพทย์และหัวหน้าภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์   นายแพทย์เมธา
อภิวัฒนากุล ที่โรงพยาบาลสถาบันประสาท พญาไท ก็คงมีประสบการณ์ในผู้ป่วยไทยด้วยสมองอักเสบด้วยโรค
anti-NMDAR เช่นกัน

        เพื่อความกระชับ สะดวกและเข้าใจง่าย มีผู้เสนอให้รวมใช้ชื่อ สมองอักเสบเหตุภูมิต้านตนเอง
(autoimmune encephalitis, AIE) ซึ่งคงจะเป็นชื่อที่แพทย์คงจะใช้กันทั่วไปแต่แบ่งเป็นชนิดต่าง ๆ รวมทั้ง
สมองอักเสบเหตุภูมิต้านตนเองที่พบโรคที่ระบบร่างกายอื่น ๆ ด้วย เช่น systemic lupus erythematosus (SLE)
เป็นต้น 

แนะนำเอกสาร
1)  NMDA.  (2013).  Wikipedia.

2)  Kalia LV, Kalia SK, Salter MW.  (2008).  NMDA receptors in clinical neurology: excitatory times
     ahead.  Lancet Neurol.  7 : 742-755.

3)  Brierley JB, Corsellis JA, Hierons RA, et al.  (1960).  Sub-acute encephalitis of later adult life
     mainly affecting the limbic areas.  Brain.  83 : 357-368.
     
4)  Corsellis JA, Goldberg GJ, Norton AR.  (1968).  “Limbic encephalitis” and its association with
     carcinoma.  Brain.  91 : 481-496. 

5)  Dalmau J, Gleichman AJ, Hughes EG, et al.  (2008).  Anti-NMDA-receptor encephalitis:
     case series and analysis of the effects of antibodies.  Lancet Neurol.  7 : 1091-1098.

6)  Dalmau J, Lancaster E, Martinez-Hernandez E, et al.  (2011).  Clinical experience and investigations
     in patients with anti-NMDAR encephalitis.  Lancet Neurol.  10 : 63-74.

7)  Neurology Today.  (2012).  Aggressive treatment, team approach and patience needed for anti-NMDA
     receptor encephalitis.  July 19 : 4-5.

8)  Machado S, Pinto AM, Irani SR.  (2012).  What you should know about limbic encephalitis. 
     Arq Neuropsiquiatr.  70 : 817-822.

9)  Lino AMM.  (2012).  Autoimmune encephalitis: the new hit at neurological parade.
      Arq Neuropsiquiatr.  70 : 763-764.

10) Vejjajiva A.  (1965).  Systemic lupus erythematosus presenting as acute disseminated
      encephalomyelitis.  Lancet.  1 : 352-353.